Intervensi Koronari Percutaneus

Intervensi koronari perkutaneus atau campur tangan koronari perkutan (singkatan PCI; sinonim: angioplasti koronari transluminal perkutaneus, PTCA; Bahasa Inggeris: angioplasti koronari transluminal perkutaneus) adalah prosedur terapi dalam kardiologi (kajian mengenai jantung). Ia berfungsi untuk melebarkan koronari yang tersekat (menyempit) atau tersumbat sepenuhnya (arteri yang mengelilingi jantung dan membekalkan otot jantung dengan darah) (= revaskularisasi). Prosedur ini adalah pilihan terapi pertama untuk infark miokard akut dan juga boleh digunakan untuk merawat sindrom koronari akut yang tidak stabil. Sindrom koronari akut mewakili spektrum penyakit jantung yang mengancam nyawa daripada tidak stabil angina pektoris (“dada sesak ”; bermulanya tiba-tiba kesakitan di wilayah jantung; di sini: Bentuk angina yang simtomatologi tidak berterusan tetapi berubah) kepada infark miokard (serangan jantung). Walaupun pesakit dengan sindrom koronari yang stabil sekarang selalu dirawat secara invasif oleh PCI, kajian yang ada tidak menunjukkan kelebihan yang jelas berbanding ubat terapi dalam kes ini. Apabila kajian berkualiti tinggi dimasukkan, tidak ada kelebihan untuk PCI yang dapat dikenalpasti.

Petunjuk (bidang permohonan)

Kronik penyakit arteri koronari (CAD).

  • Penyakit kapal tunggal * - Sekiranya terdapat gejala klinikal yang dapat dikenal pasti atau bukti diagnostik iskemia (dikurangkan darah aliran), PCI adalah kaedah pilihan untuk satu atau lebih stenosis (penyempitan) kapal koronari (pembuluh jantung) yang tinggi berbanding dengan kaedah lain. Sekiranya tiada gejala atau tidak adanya iskemia, PCI tidak boleh digunakan.
  • Penyakit multivessel * - Walaupun tidak ada gejala, PCI berlaku jika terdapat stenosis * sekurang-kurangnya dua koronari kapal. Walau bagaimanapun, PCI tidak lebih baik daripada pembedahan pintasan.
  • Stent stenosis - PCI boleh digunakan sekiranya stenosis (penyempitan) stent berulang. Risiko stenosis a stent kira-kira 30%.
  • Pembukaan pintasan vena-10% daripada semua PCI yang dilakukan adalah pada pintasan vena kapal. Risiko stenosis kapal pintas jauh lebih besar daripada risiko koronari arteri.

* Pada pesakit yang stabil secara klinikal dengan penyakit koronari 1- atau 2-kapal dengan atau tanpa stenosis RIVA, PCI secara amnya diberikan cadangan Kelas 1 [Garis Panduan ESC / EACTS 2018]. Catatan: Dalam CAD yang stabil, campur tangan koronari perkutan hanya dibenarkan apabila terdapat stenosis gred tertinggi (> 90%) atau bukti iskemia serantau (biasanya dengan mengukur rizab aliran pecahan, FFR) .FFR menunjukkan nisbah min darah tekanan distal ke stenosis bermaksud tekanan aorta. Intervensi koronari berpandu FFR nampaknya meningkatkan prognosis dalam keadaan stabil penyakit arteri koronari (CAD). Sindrom koronari akut

  • NSTEMI (infarksi miokard ketinggian non-segmen ST; infarksi miokard ketinggian non-segmen ST) - NSTEMI adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan infarksi miokardium yang tidak menunjukkan ketinggian segmen ST khas pada EKG. Berbeza dengan pendapat sebelumnya, kematian (kematian) NSTEMI pada satu tahun hampir sama dengan infarksi miokard peningkatan segmen ST. Pada pesakit NSTEMI, rawatan invasif akhirnya berdasarkan stratifikasi risiko awal kepada empat kumpulan risiko: (NSTE-ACS: Infarksi miokardium non-ST-elevasi atau peningkatan segmen non-ST-sindrom koronari akut infark miokard (ACS)):
    • Risiko rendah: pilihan kerja invasif.
    • Risiko pertengahan: bawa ke pusat PCI untuk rawatan invasif (dalam masa 72 jam).
    • Berisiko tinggi (troponin perubahan yang mencurigakan kerana infark, perubahan ST atau dinamik gelombang T, skor “Global Registry of Acute Coronary Events” (GRACE)> 40) → pengangkutan pada hari yang sama ke pusat PCI dan kerja invasif lebih awal (<24 jam).
    • Risiko yang sangat tinggi (mis sakit dada (sakit dada) walaupun ada ubat, aritmia yang mengancam nyawa, akut kegagalan jantung (kekurangan jantung), ketidakstabilan hemodinamik /kejutan kardiogenik) → bawa ke pusat PCI untuk rawatan invasif segera (<2 jam).

    Selanjutnya, pesakit dengan rawatan yang tidak mencukupi angina pektoris (“dada sesak ”; seperti kejang sakit dada dipicu oleh pengurangan aliran darah ke jantung) harus dirujuk untuk rawatan PCI dalam konteks rawatan kecemasan, tetapi juga jika ketidakstabilan pesakit ada. Pada populasi pesakit dengan faktor-faktor risiko untuk infark miokard, PCI harus dilakukan dalam masa 72 jam. Jangka masa yang lebih sempit untuk memulakan PCI belum terbukti dapat meningkatkan prognosis, bertentangan dengan jangkaan.

  • STEMI * (infarksi miokardium elevasi segmen ST; infark miokard tinggi-ST) - STEMI mewakili infark miokard (serangan jantung) dengan ketinggian segmen ST yang dapat dikesan, yang harus dirawat oleh PCI (PCI akut; PTCA akut) dalam 90-120 minit untuk mengurangkan risiko kematian (kematian). Sebagai tambahan kepada rawatan intervensi (intervensi yang disasarkan) oleh PCI, trombolisis (pembubaran ubat darah beku) adalah pilihan terapi. Walau bagaimanapun, sehingga 12 jam selepas permulaan gejala, PCI lebih baik daripada trombolisis ubat.
  • Kejutan kardiogenik - Akibat infark miokard, antara keadaan lain, ada kemungkinan prestasi jantung untuk membekalkan organ penting tidak mungkin. PCI dapat meningkatkan kelangsungan hidup di kejutan kardiogenik kerana infark miokard walaupun selepas 36 jam.

* Kardiologi masyarakat ESC, ACC, dan AHA mengesyorkan hanya merawat infark arteri ("Lesi pelakunya") sebagai bahagian PCI akut pada pesakit dengan STEMI. Walau bagaimanapun, beberapa kajian menggambarkan manfaat kelangsungan hidup jika pesakit infark miokard dengan penyakit multivessel segera dirawat dengan pembaikan koronari yang luas. Ini sekarang juga disahkan oleh meta-analisis, jadi revaskularisasi rutin bahkan lesi bukan untung pada pesakit dengan STEMI "harus dipertimbangkan." Lihat juga "Panduan selanjutnya" di bawah percubaan SELESAI. Nota: BUDAYA-TERKEJUT percubaan meletakkan cadangan ke perspektif: PCI multivessel dikaitkan dengan penurunan prognosis yang ketara berbanding dengan revaskularisasi yang pada awalnya terhad kepada infark arteri (kadar kematian 30 hari adalah 8.2 mata peratusan lebih tinggi secara mutlak - dibandingkan setelah revaskularisasi lengkap. * * Menurut hasil 15 tahun percubaan rawak, campur tangan invasif oleh kateterisasi jantung tidak mempunyai faedah prognostik atau simptomatik dalam stenosis koronari kelas menengah yang tidak menyebabkan iskemia. Garis panduan mengenai revaskularisasi miokardium Masyarakat Eropah Kardiologi dan Persatuan Eropah untuk Pembedahan Cardio-Thoracic, antara lain, telah menetapkan sepuluh keperluan revaskularisasi untuk membantu memilih yang terbaik terapi dalam setiap kes bersama dengan pesakit [lihat panduan di bawah]. Perhatian khusus harus diberikan kepada perintah revaskularisasi yang disebutkan di bawah:

  • 5 Revascularization imperative: penyakit koronari yang luas dan kencing manis mellitus menunjukkan bahawa pembedahan celah pintasan arteri koronari (CABG) menawarkan faedah survival jangka panjang.
  • 6 Revascularization imperative: Sebaiknya gunakan skor SYNTAX untuk menilai kerumitan anatomi penyakit koronari.

Kontraindikasi

Apabila ditunjukkan, manfaatnya melebihi risiko, jadi tidak ada kontraindikasi jika umum keadaan memadai.

Sebelum terapi

Langkah-langkah yang harus diambil sebelum PCI dilakukan bergantung pada petunjuk khusus. Walau bagaimanapun, penilaian angiografi sahaja (visualisasi arteri dengan bantuan ejen kontras) koronari kapal (arteri koronaribiasanya tidak mencukupi untuk menunjukkan petunjuk; kaitan hemodinamik stenosis koronari (penyempitan arteri koronari) juga mesti ditunjukkan. Ini mungkin dilakukan melalui pengimejan fungsional yang tidak invasif (contohnya, ekokardiografi tekanan atau pengimejan resonans magnetik jantung / kardio-MRI dengan ujian tekanan) atau penilaian hemodinamik intrakoronari menggunakan rizab aliran pecahan (FFR). Sekiranya kronik penyakit arteri koronari (CAD), prosedur itu dilakukan tanpa keperluan kecemasan, yang memungkinkan perancangan dan persiapan yang lebih baik. Sebagai tambahan kepada maklumat mengenai gejala semasa, keadaan sedia ada yang relevan seperti kencing manis mellitus, yang ada perentak jantung, dan alahan terhadap bahan dan media kontras, maklumat mengenai pembedahan yang akan datang, ECG rehat semasa, dan pelbagai nilai makmal seperti penanda infark miokard troponin semestinya ada. Sebaik-baiknya, masa untuk PCI mestilah kurang dari 90 minit. Faktor penentu adalah masa di mana diagnosis STEMI dibuat berdasarkan penemuan ECG. Oleh kerana kira-kira 20% daripada semua pesakit yang menjalani PCI dianggap berisiko tinggi untuk pendarahan, maka penting untuk mengenal pasti pesakit berisiko tinggi ini untuk mengelakkan komplikasi pendarahan. Risiko pendarahan tinggi ditakrifkan seperti berikut: Risiko pendarahan (jenis 3 atau 5 mengikut definisi BARC) 4 peratus atau lebih atau risiko pendarahan intrakranial (pendarahan otak) 1 peratus atau lebih pada tahun pertama selepas PCI. Sehubungan itu, kumpulan ARC-HBR menyelesaikan 14 kriteria utama dan 6 kecil untuk risiko pendarahan tinggi pada pesakit PCI. Kriteria utama adalah parameter yang boleh dikaitkan dengan peningkatan risiko, sedangkan kriteria kecil saja tidak mencukupi untuk peningkatan risiko.

Prosedur

Campur tangan koronari perkutan digunakan untuk melebarkan koronari yang tersekat (menyempit) atau tersekat sepenuhnya (arteri koronari). Untuk melakukan prosedur, kateter dimasukkan melalui salah satu arteri femoral (arteri inguinal) atau arteri radial (lengan arteri; akses pilihan pertama), di mana kateter belon dapat maju. Analisis meta menunjukkan kelebihan akses transradial: kedua-dua kadar kejadian jantung yang teruk (MACE) (penurunan risiko relatif 16%) dan kematian semua-penyebab (kematian semua-penyebab) dalam kumpulan akses radial (1.55% vs. 2.22%, OR = 0.71, p = 0.001) jauh lebih rendah daripada kumpulan femoral. Garis panduan Persatuan Kardiologi Eropah (ESC) mengenai pengurusan infark miokard ST-elevasi akut (STEMI) mengesyorkan arteri radial sebagai laluan akses vaskular pilihan untuk PCI primer (cadangan kelas 1). Belon dapat diperluas (dilatasi) pada stenosis sekarang (vasokonstriksi) sehingga stenosis melebar dan peningkatan aliran darah dapat dicapai. Apabila stenosis mengembang, kalsium deposit di kawasan pemendapan dipaksa masuk ke dinding elastik kapal koronari (arteri koronari) dan boleh kekal di sana. Untuk mengelakkan restenosis (penyempitan kapal yang diperbaharui), a stent (sokongan vaskular) biasanya ditanamkan. Stent moden dapat dilepaskan dadah disebut "stent eluting dadah" (DES), yang dirancang untuk membuat kemungkinan restenosis. Stent-eluting ubat (DES) telah menerima cadangan kelas 1 yang lebih kuat (bukannya IIa sebelumnya) dalam garis panduan ESC semasa mengenai pengurusan infark miokard ST-elevasi akut (STEMI) dan kini dianggap sebagai alternatif unggul untuk stent logam telanjang ( BMS). Stent logam telanjang dianggap usang mengikut garis panduan Eropah semasa mengenai revaskularisasi miokard. Stent dengan strut strent "ultrathin" (ketebalan strut <70 μm) kelihatan mengurangkan risiko infark miokard (infark miokard; risiko 20% lebih rendah; RR = 0.80; 95% CI 0.65-0.99) dan stent trombosis (RR = 0.97; 95% CI 0.77-1.22) berbanding dengan DES. Kateter balon bersalut ubat (DCB) dapat dipertimbangkan di masa depan sebagai alternatif untuk implantasi stent untuk stenosis saluran koronari kecil (penyempitan arteri koronari kecil): Titik akhir kajian utama (kematian jantung, infark miokard nonfatal (serangan jantung, revaskularisasi kapal sasaran) tidak menunjukkan perbezaan yang relevan antara rawatan belon dan stent 12 bulan selepas rawatan awal (7.5 berbanding 7, 3%). Implantasi stent koronari sekiranya plak berkalsifikasi sangat tinggi dapat dioptimumkan dengan kalsium pemecahan dengan lithotripsy intrakoronari (IVL, lithotripsy intravaskular). Oleh itu, pelebaran pasca stent dicapai pada hampir semua pesakit (99%). Kadar 30 hari untuk kejadian jantung adalah 7.8%, dengan infark miokard periprocedural (serangan jantung) menyumbang kepada majoriti. Revaskularisasi arteri nonfarct pada pesakit dengan STEMI dan penyakit multivessel "dapat dipertimbangkan." Oleh itu, bukan sahaja arteri infark "pelakunya" (lesi pelakunya) tetapi juga arteri koronari yang menyempit (kapal bukan pelakunya) dikaji semula. Catatan: Pada pesakit infark miokard dengan penyakit koronari dan kardiogenik multivessel yang ada kejutan, revaskularisasi pada mulanya hanya tertumpu pada lesi koronari yang berkaitan dengan infark (pelakunya). Sekiranya lebih banyak kapal dirawat, kematian (kadar kematian) meningkat. Catatan: Strategi aspirasi trombus kateter manual dalam STEMI telah menerima penurunan (cadangan kelas III (tiada faedah)).

Selepas Terapi

Selepas implantasi stent koronari (penyisipan stent vaskular ke arteri koronari; stent logam telanjang, BMS) dan petunjuk untuk antikoagulasi oral, dua terapi antikoagulasi oral dan agen antiplatelet disyorkan. Sekiranya terdapat risiko berisiko tinggi, asid asetilsalisilat (ASA) juga dapat dipertimbangkan dalam terapi tiga kali ganda. Menurut percubaan secara rawak, terapi antiplatelet ganda dapat diperpendek menjadi 3 bulan pada pesakit yang berisiko tinggi mengalami pendarahan. Kesinambungan terapi sebagai monoterapi dengan ticagrelor mengurangkan kadar pendarahan tanpa peningkatan kejadian koronari (kombinasi kematian, infark miokard, atau strok). (kombinasi kematian, infark miokard, atau apoplexy) berlaku. Pada pesakit yang dijadualkan menerima PCI untuk NSTEMI, terlampau panas harus diberi keutamaan berbanding ticagrelor [Garis Panduan: Garis Panduan ESC, 2020]. Pilihan dan pencegahan terapi ubat lain mesti dibincangkan secara individu antara pesakit dan doktor. Asas rawatan susulan mestilah pengurangan koronari yang optimum faktor-faktor risiko (contohnya, rokok, tekanan darah, kencing manis melitus, kolesterol, trigliserida).

Komplikasi yang berpotensi

  • plat Pecah - Stenosis atau plak yang ada di koronari boleh pecah (terkoyak) dan seterusnya trombosa (membawa kepada oklusi kapal) semasa campur tangan koronari perkutan. Untuk mengatasi tahap komplikasi, terapi terdiri daripada implantasi stent segera ke tempat yang pecah. Bergantung pada profil risiko dan tahap komplikasi, pentadbiran antikoagulan tambahan (antikoagulan dadah) adalah penting.
  • Kekejangan koronari - Kekejangan koronari adalah penguncupan spontan otot licin saluran koronari (arteri koronari) yang biasanya boleh berlaku semasa campur tangan koronari perkutan. Pesakit dengan penyakit arteri koronari berisiko meningkat untuk kekejangan koronari.
  • Pembelahan - koyakan dinding saluran dalaman dengan pendarahan seterusnya mengakibatkan pemisahan lapisan dinding arteri koronari.
  • Penutupan stenosis - Walau bagaimanapun, campur tangan juga membawa risiko menutup penyempitan sepenuhnya. Intervensi pantas diperlukan untuk membetulkan penghentian aliran darah akut ke kapal.
  • Fraktur stent (fraktur stent vaskular; 12.3% dalam stent eluasi ubat (DES); dalam kajian ini, kematian semua sebab (kematian semua sebab) dan kematian jantung (kematian berkaitan jantung) tidak berbeza secara signifikan pada kumpulan dengan dan tanpa patah stent).
  • Stent trombosis (trombotik akut oklusi arteri di dalam stent yang diimplan) - pada pesakit dengan stent yang mengeluarkan ubat (DES; stent-eluting ubat / vaskular jambatan), stent awal trombosis dalam 30 hari ke depan selepas campur tangan koronari perkutan dikaitkan dengan kematian (kadar kematian) 38, 5%. Catatan: Trombosis stent koronari bioresorbable disebut sebagai trombosis perancah.
  • Thromboembolism - Semasa campur tangan, trombus yang ada (darah beku) boleh terlepas dan terbawa. Bergantung pada lokasi trombus, yang oklusi oleh tromboembolisme (oklusi a saluran darah dengan melepaskan trombus) boleh mempengaruhi bahagian bekalan darah yang berlainan ke jantung.
  • Fibrilasi atrium (VHF), pasca operasi (0.1%).

Catatan lebih lanjut

  • Projek FITT-STEMI (kira-kira 20,000 pesakit): pada pesakit dengan infark miokard akut (STEMI), pembukaan semula saluran yang tersumbat oleh kateterisasi jantung dalam 90 minit hubungan perubatan awal terbukti dapat mengurangkan kematian (kematian) sebanyak dua pertiga berbanding dengan selang waktu yang lebih lama. Pada pesakit infark yang disembuhkan, kematian dapat dikurangkan kepada separuh
  • Satu kajian meneliti peratusan lelaki dan wanita, masing-masing, yang mempunyai simptom berterusan walaupun implantasi stent:
    • Tahun 1: 16.3% wanita dan 10.5% lelaki.
    • Tahun ke-2: 17.2% berbanding 11.1

    Kadar keseluruhan untuk kejadian klinikal untuk infark miokard, revaskularisasi koronari (pembukaan semula kapal), dan kematian adalah hampir sama (14, 8% berbanding 14, 2%).

  • Percubaan SELESAI: pembaikan koronari (arteri koronari) lengkap pada pesakit dengan STEMI secara signifikan mengurangkan kadar refarction (7.8% berbanding 10.5%) atau kematian kardiovaskular (8.9% berbanding 16.7%) berbanding dengan kumpulan di mana hanya vasokonstriksi stenosis) yang dirawat ; tidak ada peningkatan pendarahan dan peningkatan kerosakan ginjal (kerana kontras pentadbiran).
  • Dengan antikoagulasi oral kekal, lebih banyak komplikasi (+ 50%) dijangka berlaku selepas PCI. Kematian jangka panjang meningkat sebanyak 36% (berbanding dengan pesakit yang tidak menerima antikoagulasi oral).
  • Pembedahan selepas stenting: garis panduan European Society of Cardiology (ESC) semasa mencadangkan:
    • pembedahan elektif (boleh dijadualkan):
      • Stent logam kosong: selepas sekurang-kurangnya 4 minggu.
      • Stent-eluting stent (DES): selepas 6 bulan, lebih baik bahkan 12 bulan setelah campur tangan koronari perkutan (PCI).

    Kajian berdasarkan Pendaftaran Pesakit Nasional Denmark menunjukkan bahawa Di luar bulan pertama, tidak ada perbezaan risiko dibandingkan dengan operasi yang dilakukan pada 9 hingga 12 bulan setelah PCI.

  • Biostent (stent polimer yang diperbuat daripada asid laktik) telah ditarik kembali dari pasar pada tahun 2017, kerana pencerobohan perancah stent ke bahagian dalam kapal, pada saat mereka belum tumbuh sepenuhnya ke dalam dinding kapal. Ini boleh membawa kepada trombosis berikutnya atau infark miokard.
  • Catatan: Pesakit PJK dengan penyakit koronari 1 kapal (gred stenosis> 70%) dan penyakit arteri koronari stabil menerima PCI atau plasebo PCI selepas rawak. Hasil berikut dapat ditunjukkan:
    • Waktu latihan meningkat dengan ketara hanya pada kumpulan PCI (28.4 berbanding 11.8 saat)
    • Tidak ada perbezaan yang relevan dalam peningkatan waktu latihan yang ditunjukkan antara kumpulan PCI dan plasebo-PCI (dan ini walaupun terdapat hemodinamik koronari yang didokumentasikan dengan sangat baik, ditunjukkan oleh penentuan FFR)
  • Kajian EXCEL: Data 5 tahun menunjukkan bahawa pembedahan stenting dan bypass sama bermanfaat pada pesakit yang dikaji. Titik akhir utama kajian adalah gabungan kematian dari sebarang sebab, infark miokard (serangan jantung), dan apoplexy (strok): hasil akhir pada 5 tahun adalah 22% berbanding 19, 2%, walaupun ini tidak signifikan secara statistik. Walau bagaimanapun, kematian semua sebab penyebab akhir (kadar kematian semua sebab) pada 5 tahun adalah 13.0% (PCI) berbanding 9.9% (pembedahan).
  • Menurut analisis meta, kumpulan pesakit berikut mendapat manfaat daripada campur tangan koronari perkutan:
    • Kematian semua sebab (kadar kematian semua sebab): pesakit dengan sindrom koronari akut peningkatan segmen bukan ST (NSTEACS) yang menerima terapi invasif tambahan atau terapi konservatif sahaja mendapat manfaat yang signifikan: penurunan risiko kematian selepas PCI (RR 0.84; 95% CI 0.72-0.97; p = 0.02)
    • Kematian kardiovaskular (kematian akibat penyakit kardiovaskular): pesakit dengan penyakit STEMI dan penyakit koronari multivessel adalah signifikan (RR 0.68; 95% CI 0.47-0.98; p = 0.04). Kematian arardiovaskular: pesakit dengan STEMI dan penyakit koronari multivessel sebagai signifikan (RR 0.68; 95% CI 0.47-0.98; p = 0.04).
    • Infarksi miokardium: pesakit dengan penyakit arteri koronari yang tidak stabil (CAD mendapat pengurangan risiko relatif 26% dengan PCI (RR 0.74; 95% CI 0.62-0.90; p = 0.002); lebih jauh lagi, pesakit STEMI dengan penyakit multivessel (RR 0.66; 95% CI 0.54-0.80; p <0.001)
  • Percubaan ISCHEMIA: pada pesakit dengan penyakit arteri koronari yang stabil, tidak ada pengurangan kejadian kardiovaskular yang ditunjukkan oleh strategi tambahan invasif angiografi koronari ditambah revaskularisasi oleh kateterisasi jantung (atau pembedahan pintasan, jika perlu): Setelah jangka masa tindak lanjut rata-rata 3.3 tahun, kadar untuk titik akhir utama tidak jauh berbeza pada 13.3% (strategi invasif) dan 15.5% (terapi perubatan optimum) (nisbah bahaya [ HR] 0.93; Selang keyakinan 95% [CI] 0.80-1.08). Titik akhir komposit utama ditakrifkan sebagai berikut: kematian kardiovaskular, infark miokard tidak berakibat (serangan jantung), resusitasi selepas serangan jantung, kemasukan ke hospital kerana tidak stabil angina (berlaku apabila gejala meningkat dalam intensiti atau tempohnya berbanding dengan serangan angina sebelumnya), atau kegagalan jantung (kekurangan jantung)