Melanoma Malignan: Terapi Pembedahan

Catatan: Pada pesakit dengan peringkat awal melanoma daripada kulit, melambatkan operasi selepas biopsi (penyingkiran tisu) kematian yang berpotensi meningkat (kadar kematian): pesakit yang tidak menjalani pembedahan sehingga antara 90 dan 119 hari selepas biopsi atau bahkan kemudian mempunyai peningkatan risiko kematian (nisbah bahaya [HR]: 1.09 dan 1.12, masing-masing): dibandingkan dengan pesakit yang menjalani pembedahan dalam masa empat minggu. Intervensi Pembedahan

Melanoma malignan harus dipotong sepenuhnya dengan margin keselamatan yang kecil. Garis panduan S3 memperincikan bahawa "margin keselamatan sisi kira-kira 2 mm disyorkan untuk eksisi; untuk kedalaman, eksisi harus dilakukan ke tisu lemak. "

Excision dalam toto Ketebalan tumor menurut Breslow Jarak keselamatan
2 mm 1 cm
> 2 mm 2 cm

Catatan: Dalam situasi R1 dan R2 (tumor sisa / tumor sisa yang dikesan masing-masing secara mikroskopik dan makroskopik) dari kawasan tumor primer, reseksi harus selalu dilakukan sekiranya keadaan R0 (tidak ada tumor yang tersisa) dapat dicapai dengan melakukannya. Dalam kes in situ melanoma atau lentigo maligna (intraepidermal (terletak di epidermis) percambahan neoplastik neoplastik melanosit atipikal), jarak keselamatan harus lebih besar daripada 3 mm. Catatan lebih lanjut

  • Melanoma in situ sepenuhnya ditoreh dan dikeluarkan dengan jarak keselamatan 10 mm.
  • Jarak keselamatan 1 cm pada eksisi primer nampaknya mencukupi walaupun untuk melanoma yang lebih tebal. Setakat ini, melanoma tebal masih dikeluarkan dengan margin keselamatan 2 cm dan melanoma nipis hingga ketebalan tumor 2 mm dengan margin keselamatan 1 cm. Dalam kajian multisenter mesti disiasat pada masa akan datang, adakah margin keselamatan 1 cm sebenarnya mencukupi untuk melanoma yang lebih tebal.
  • Kajian dengan tindak lanjut hampir 20 tahun dapat menunjukkan bahawa jika melanoma kulit dengan ketebalan lebih besar dari 2 mm dikeluarkan dengan margin reseksi 2 cm, ini menjamin prognosis baik yang serupa dengan eksisi yang lebih luas.
  • Nota: Margin keselamatan mengelakkan, hanya berulang berulang. Ia tidak mempunyai pengaruh terhadap kelangsungan hidup keseluruhan dan pengembangan metastasis.
  • Menurut garis panduan S3 Jerman pada masa ini yang sah melanoma malignan, jarak keselamatan> 3 mm dijangka mempunyai kadar berulang 0.5%.
  • Semasa membandingkan eksisi (pembuangan pembedahan) dengan jarak keselamatan lebih dari 3 mm dengan pembedahan Mohs yang dikawal secara mikrografik dengan 3-D histologi dengan adanya melanoma di laman web, 94%, 86%, dan 76% pesakit masih hidup setelah lima, sepuluh, dan 15 tahun setelah eksisi lebih lanjut dan 92%, 81%, dan 73% pesakit setelah pembedahan Mohs; perbezaan dalam keseluruhan kelangsungan hidup tidak begitu ketara seperti yang berlaku di kanser-kelangsungan hidup khusus.

Nodus limfa sentinel (nodus limfa sentinel)

Masa pengawal limfa nod biopsi: Biopsi (penyingkiran tisu) sentinel limfa simpul awal, iaitu, dalam masa 30 hari dari diagnostik pertama biopsi kulit (penyingkiran tisu dari kulit), dan selepas itu, tidak menunjukkan perbezaan kadar kelangsungan hidup pada 10 tahun 64.4 ± 4.5% berbanding 65.6 ± 3.4%. Biopsi kelenjar getah bening Sentinel (Biopsi simpul sentinel, SNB) [garis panduan S3]:

  • Untuk tujuan pementasan, sentinel limfa nod biopsi (pensampelan tisu) harus dilakukan apabila ketebalan tumor adalah 1.0 mm atau lebih besar dan tidak ada bukti metastasis lokoregional atau jauh (penyebaran sel tumor dari tempat asal melalui darah/ sistem limfa ke tempat yang jauh di dalam badan dan pertumbuhan tisu tumor baru di sana).
  • Sekiranya ada tambahan faktor-faktor risiko untuk positif kelenjar getah bening sentinel, pengawal biopsi kelenjar getah bening juga harus dilakukan untuk tumor primer yang lebih tipis (0.75-1 mm), termasuk ulserasi (ulserasi) dan / atau peningkatan kadar mitosis dan / atau usia yang lebih muda (<40 tahun).

Catatan lebih lanjut

  • Jangan melakukan sentinel biopsi kelenjar getah bening atau ujian diagnostik lain untuk melanoma di situ, T1a atau T1b melanoma ≤ 0.5 mm (lihat klasifikasi di bawah), kerana ia tidak meningkatkan kelangsungan hidup. Di sini, risiko penyebaran sangat rendah; kadar survival pesakit selama 5 tahun adalah 97%. Jika tidak, kelangsungan hidup bebas penyakit berpanjangan dengan ketara oleh sentinel biopsi kelenjar getah beningSatu kajian lain juga membuktikan bahawa terdapat pemanjangan masa bebas perkembangan yang ketara:
    • Pesakit dengan pembedahan kelenjar getah bening sentinel: kelangsungan hidup khusus tumor 102.7 bulan; Kelangsungan hidup 10 tahun 74.9%.
    • Kumpulan perbandingan: masing-masing 97 bulan dan 66.9% bertahan hidup.

    Menurut garis panduan S3 semasa, pesakit harus ditawarkan kelenjar getah bening sentinel biopsi jika ketebalan tumor adalah> 1.0 mm.

  • Dengan bukti histologi regresi separa pada tumor primer (= sel neoplastik telah hilang di dalam tumor atau dikurangkan menjadi sekurang-kurangnya di dermis; kejadian: kira-kira 10 hingga 30% kes), analisis meta semua kajian menunjukkan bahawa kebarangkalian pengesanan biopsi mikrometastasis di kelenjar getah bening sentinel dikurangkan sebanyak 44% (odds ratio [OR]: 0.56; 95% selang keyakinan antara 0.41 dan 0.77). Ini dikaitkan dengan pemanjangan yang ketara tanpa kemajuan dan kanser-kelangsungan hidup khusus.

Pendekatan ke tahap metastatik tempatan (tahap III)

Limfadenektomi elektif (LAD; penghapusan kelenjar getah bening) selepas diagnosis primer tidak digalakkan. Walau bagaimanapun, dalam kes kelenjar getah bening secara klinikal dan sonografi atau pencitraan metastasis dan pengecualian metastasis jauh, terapi LAD der harus dilakukan. Ini membawa kepada penghindaran pengulangan wilayah dan pada masa yang sama menjalankan pendekatan kuratif. Catatan lebih lanjut

  • Pembedahan kelenjar getah bening yang lengkap pada pesakit dengan melanoma malignan dan penglibatan sentinel kelenjar limfa: ini tidak meningkatkan prognosis pesakit dalam percubaan terkawal rawak besar.
  • Selang antara eksisi primer dan diagnosis kekambuhan jarak jauh pertama (pemboleh ubah: 12-24 bulan vs> 24 bulan) tidak menunjukkan hubungan yang signifikan dengan kelangsungan hidup tanpa kemajuan atau keseluruhan. Di sini, analisis dibuat berdasarkan 638 peserta kohort yang didiagnosis dengan melanoma tahap III atau IV yang tidak dapat dijalankan antara 2013 dan 2017.

Pendekatan operasi

Pesanan pertama

  • Tumor primer - eksisi (pembuangan pembedahan) secara lengkap dengan margin keselamatan yang mencukupi; jika perlu, dengan biopsi kelenjar getah bening sentinel * (Sentinel Node Dissection, SLND) - sekiranya berlaku mikrometastasis pada kelenjar getah bening sentinel (nodus limfa sentinel), prosedur selanjutnya bergantung pada diameter metastasis:
    • Diameter <0.1 mm atau sel tunggal di kelenjar getah bening sentinel: pemecahan kelenjar getah bening selesai dapat dihilangkan (LoE 2b)
    • Diameter 0.1-1 mm: pemecahan kelenjar getah bening selesai (pembedahan pembuangan kelenjar limfa) mungkin ditawarkan, walaupun lain faktor-faktor risiko harus dipertimbangkan (LoE 2b). Yang berkaitan terutamanya penyusupan kapsul, peluasan kedalaman di kelenjar getah bening sentinel dan bilangan sentinel yang terjejas kelenjar limfa serta ketebalan dan ulserasi tumor primer.
    • Diameter> 1 mm: Harus-Syor untuk menyelesaikan pembedahan kelenjar getah bening (lihat "Nota lebih lanjut" di bawah) Kemungkinan komplikasi: Gangguan saluran air
  • Lokoregional metastasis → suntikan intratumoral interleukin-2 dan elektrokemoterapi intratumoral dengan bleomycin atau cisplatin atau imunoterapi oncolytic.
  • Metastasis jarak jauh (tumor metastasis anak jauh): reseksi (pembuangan pembedahan) metastasis jauh harus dipertimbangkan jika secara teknis layak sebagai reseksi R0 (mikroskopik tidak ada bukti tumor sisa) [garis panduan S3] dan
    • Tidak dijangka akan mengakibatkan defisit fungsi yang tidak dapat diterima
    • Terdapat faktor-faktor ramalan positif untuk pendekatan tempatan (bilangan metastasis rendah, jangka masa selang bebas metastasis),
    • Prosedur terapi lain sudah habis atau kurang memberangsangkan.

* Dengan menggunakan kaedah MSOT ("Tomografi Optoakustik Multispektral"), kelenjar getah bening sentinel dapat diperiksa secara tidak invasif untuk metastasis.