Apabila pesakit berjumpa doktor dengan keluhan, anamnesis selalu mendahului diagnosis dan rawatan. Ini kerana mengenali orang lain memainkan peranan khas dalam hubungan pertama antara pesakit dan doktor. Soalan mengenai aduan semasa, tetapi juga maklumat mengenai kehidupan pesakit sebelumnya adalah penting bagi doktor untuk dapat membuat diagnosis dan merawat pesakit dengan baik. Anda boleh mengetahui fakta menarik mengenai proses dan matlamat anamnesis di sini.
Definisi: apakah sejarah perubatan?
Perkataan "anamnesis" berasal dari bahasa Yunani untuk memori - dan itulah tujuan sebenar sejarah perubatan: untuk mengingat semua maklumat penting dari kehidupan pesakit setakat ini. Anamnesis adalah perbualan antara doktor dan pesakit, bukan soal jawab yang sistematik. Ia memberi maklumat kepada doktor atau ahli terapi rawatan mengenai pesakit sejarah perubatan, aduan semasa dan keseluruhannya keadaan. Ini juga memberi dia gambaran tentang keperibadian pasien, sehingga dia dapat membentuk gambaran bagaimana pesakit mengalami penyakitnya. Kadang-kadang anamnesis juga dilakukan secara bertulis pada langkah pertama melalui lembaran anamnesis yang disebut, iaitu soal selidik khas mengenai keadaan pesakit kesihatan, yang meletakkan asas untuk perbincangan selanjutnya.
Anamnesis: percakapan membina kepercayaan
Oleh kerana anamnesis adalah permulaan hubungan doktor-pesakit, sangat penting untuk membina hubungan kepercayaan - jika pesakit merasa baik dengan terapisnya, dia lebih bersedia menangani topik yang tidak menyenangkan, mengalami diagnosis yang menyakitkan dan terima cadangan terapi.
Apa semua yang ada dalam sejarah kes?
Aduan utama yang ada sekarang adalah penyusun utama sejarah kes: di mana sebenarnya ia menyakitkan? Sudah berapa lama begini? Sebagai contoh, adakah kesakitan memancarkan? Sebagai tambahan kepada penyetempatan, penyinaran dan waktu permulaan gejala, intensiti (peningkatan atau penurunan ketidakselesaan), watak (perubahan dalam perkembangan) dan hubungan dengan aktiviti tertentu juga dibincangkan. Kemudian sejarah peribadi selanjutnya diambil: Apa penyakit lain yang pernah ada? Adakah pesakit telah dikendalikan sebelum ini? Apa penyakit kanak-kanak adakah pesakit mempunyai? Adakah terdapat ubat yang diambil pada masa lalu? Apakah sejarah ginekologi wanita? Agar tidak melupakan apa-apa, setiap sistem organ sering ditanya secara individu. Seterusnya, maklumat mengenai keluarga dan pekerjaan adalah penting. Dalam sejarah keluarga, penyakit metabolik dan vaskular serta penyakit psikiatri dibincangkan secara khusus, kerana ia berlaku lebih kerap pada keluarga. Anamnesis biografi dengan status perkahwinan, pekerjaan dan aktiviti riadah melengkapkan gambaran pesakit dan dapat memberi petunjuk keadaan tertekan yang mempersiapkan landasan untuk penyakit semasa. Anamnesis vegetatif memberikan gambaran keseluruhan fungsi tubuh pesakit. Selain tinggi dan berat badan, air dan perkumuhan najis, batuk, selera makan, dahaga, tidur dan penggunaan perangsang (nikotin, alkohol, dadah) sangat penting. Komponen terakhir yang tidak boleh hilang adalah sejarah ubat: Selain perincian tepat mengenai ubat semasa (ubat mana yang diambil dan berapa kerap? Adakah anda juga mengambil ubat yang anda dapatkan dari farmasi?), Status vaksinasi dan diketahui alahan penting untuk rawatan selanjutnya.
Prosedur untuk mengambil sejarah perubatan
Dalam kebanyakan kes, doktor atau ahli terapi rawatan akan memulakan sejarah perubatan temu ramah dengan soalan yang boleh ditanggapi oleh pesakit secara individu. Bentuk soal jawab terbuka yang disebut ini memudahkan pesakit untuk menjelaskan keluhannya dengan caranya sendiri. Doktor kemudian akan menyempitkan perbualan dengan soalan yang lebih khusus untuk merangkumi semua bidang sejarah perubatan. Dalam kebanyakan kes, dia hanya akan mengambil beberapa catatan sehingga dia dapat mengabdikan dirinya kepada pesakit secara mendalam dan tidak mengganggu aliran pertuturan pesakit. Walau bagaimanapun, jenis pengambilan sejarah juga sangat bergantung kepada kepakaran doktor: sebagai contoh, sejarah awal psikiatri atau neurologi mengandungi banyak unsur linguistik yang menguji pesakit semasa pengambilan sejarah - dengan demikian sejarah dan "otak"Satu peperiksaan. Oleh itu, anamnesis ini biasanya lebih luas daripada anamnesis doktor yang bekerja dalam bidang pembedahan yang, setelah anamnesis dan pemeriksaan fizikal, menggunakan beberapa prosedur pemeriksaan teknikal seperti Sinar X atau ECG.
Seberapa pentingnya sejarah perubatan?
90 peratus daripada semua diagnosis dapat dibuat dengan bantuan sejarah perubatan dan pemeriksaan fizikal - sekiranya doktor berpengalaman dan menilai dengan betul semua maklumat yang diterima. Seorang doktor atau ahli terapi yang baik telah menguasai seni menyaring apa yang penting dari semua maklumat dan kemudian membuat diagnosis yang tepat. Dalam konteks ini, cara percakapan dijalankan sangat penting - seorang pesakit yang merasa dihargai dan mengambilnya dari doktor bahawa dia merawatnya dengan cara yang terbaik akan berperanan dalam memastikan bahawa semua maklumat yang relevan sampai ke doktor.
Seberapa terperinci sejarah perubatan yang perlu ada?
Kejayaan rawatan lanjut sangat bergantung pada maklumat apa yang doktor peroleh dari sejarah perubatan dan pemeriksaan fizikal. Oleh itu, dia akan menangani pertanyaan anamnestic dengan pelbagai tahap terperinci, bergantung pada gejala dan keistimewaan serta pengalamannya. Matlamatnya adalah untuk membuat diagnosis sementara dengan bantuan sejarah dan pemeriksaan fizikal, yang kemudiannya dapat dibuktikan dengan pemeriksaan lebih lanjut agar kemudian dapat merawat pasien dengan optimal. Oleh itu, tidak ada jangka masa yang ditetapkan untuk anamnesis; ia boleh bertahan selama 5 minit (contohnya, bagi pesakit yang dikenali), tetapi juga 50 minit. Selalunya, sejarah awal ditambah dengan maklumat lanjut semasa proses rawatan, supaya doktor mendapat gambaran yang lebih terperinci mengenai pesakitnya dari masa ke masa.
Bilakah sejarah perubatan tidak diambil?
Yang lebih mengancam nyawa pesakit perubatan keadaan, semakin banyak pengambilan sejarah perubatan dikurangkan oleh awal yang menyelamatkan nyawa langkah-langkah. Moto dalam perkhidmatan perubatan kecemasan adalah SEDERHANA:
- Di sebelah simptom
- Dicari alahan (reaksi imun),
- Ubat,
- Sejarah perubatan pesakit,
- Maklumat terakhir yang berkaitan dengan masalah (misalnya, untuk pesakit ginekologi, selepas yang terakhir haid).
- Dan peristiwa akut itu bertanya.
Sementara itu, semua langkah-langkah diambil untuk menstabilkan pesakit, iaitu untuk mengelakkan ancaman nyawanya keadaan. Semua maklumat anamnestic lain diperoleh kemudian, apabila bahaya akut telah dielakkan untuk pesakit.
Anamnesis ekstrem - apa maksudnya?
Pada pesakit yang tidak sedarkan diri, selalunya hanya sejarah luar - iaitu, menyoal pihak ketiga - dapat memberikan petunjuk penting mengenai penyakit yang mendasari: Pada seseorang dengan kencing manis, koma diabetes mungkin telah berlaku; sekiranya pesakit ketagih dadah, dos berlebihan adalah kemungkinan; sekiranya pesakit telah mengetahui jantung penyakit, a serangan jantung harus dikesampingkan. Saudara-mara dan pengasuh juga mesti sering disoal dalam kes pesakit yang mengalami masalah mental yang tidak dapat memberikan maklumat mengenai diri mereka dan keadaan perubatan mereka. Walau bagaimanapun, ini tidak menghalangi pertanyaan khusus pesakit oleh doktor - ini boleh digunakan untuk menentukan tahap kekeliruan dan untuk memantau sama ada terdapat perubahan dengan ubat yang sesuai.
Apa yang berlaku selepas sejarah diambil?
Setelah doktor memperoleh semua maklumat yang relevan, dia akan menentukan tindakan selanjutnya. Dalam banyak bidang, mengambil sejarah perubatan seiring dengan pemeriksaan fizikal, jadi langkah seterusnya adalah pemeriksaan pertama, yang memerlukan peralatan teknikal, seperti darah ujian, sinar-X atau ultrasound. Terapi pertama langkah-langkah juga dimulakan - baik itu pentadbiran a ubat tahan sakit atau intravena pentadbiran cecair dengan infusi. Sangat penting untuk mendokumentasikan sejarah perubatan dengan diagnosis yang disyaki, sehingga walaupun terdapat perubahan doktor, tetap jelas mengapa doktor yang hadir memutuskan prosedur yang dipilih berkenaan dengan pemeriksaan dan terapi. Dalam kebanyakan kes, semua maklumat dimasukkan dalam bentuk sejarah perubatan standard sehingga maklumat yang hilang diperhatikan dan dapat ditambahkan. Di beberapa hospital, sejarah perubatan dan penemuan kemasukan sekarang ditentukan segera, sehingga sejarah perubatan tersedia dalam bentuk digital ke semua jabatan.
