Kanser kolorektal (Karsinoma Kolon): Terapi Pembedahan

Karsinoma kolon

Prosedur untuk karsinoma pT1 (mengikut garis panduan S3 semasa).

  • Sekiranya pemeriksaan histologi polip yang dikeluarkan R0 secara endoskopi menunjukkan karsinoma pT1, reseksi onkologi harus dihilangkan sekiranya keadaan berisiko rendah dengan asas polip bebas karsinoma histologi (R0; reseksi penyembuhan). Dalam situasi berisiko tinggi, rawatan pembedahan radikal harus dilakukan walaupun lesi telah dikeluarkan sepenuhnya.
  • Sekiranya berlaku ablasi karsinoma pT1 berisiko rendah, perlu dilakukan reseksi pembedahan endoskopi atau tempatan. Sekiranya keadaan R0 tidak dapat dicapai atau terdapat keraguan mengenai kehadiran situasi pT1, pembedahan pembedahan onkologi harus dilakukan.
  • Tindak lanjut tempatan endoskopi harus dilakukan setelah penyingkiran lengkap (R0) berisiko rendah (pT1, kelas rendah (G1, G2, L0)) Karsinoma harus dilakukan setelah setengah tahun. Yang lengkap kolonoskopi hendaklah dilaksanakan selepas 3 tahun.

Kepentingan terbesar dalam rawatan kolon karsinoma (kolorektal kanser) telah menjalani pembedahan. Prinsip-prinsip berikut mesti dipatuhi (mengikut garis panduan S3 semasa):

  • Pembedahan terapi of kolon karsinoma harus merangkumi eksisi mesokolik lengkap (CME). Mesokolon merangkumi limfa simpul pada arteri pembekalan sebagai sarung dua hala.
  • Eksisi mesorectal lengkap untuk karsinoma pertiga pertengahan dan bawah Rektal dan eksisi separa mesorektal untuk karsinoma sepertiga bahagian atas rektum dengan pemotongan tajam di sepanjang struktur anatomi antara fasia pelvis visceralis dan parietalis (total mesorectal excision - TME) Nota: 12 atau lebih limfa nod mesti dikeluarkan dan diperiksa.
  • Penyelenggaraan jarak keselamatan yang sesuai.
  • Biasanya reseksi organ-organ yang mematuhi tumor (reseksi mutivisceral) untuk mengelakkan penyebaran sel tumor tempatan
  • Penjimatan pelvis autonomi saraf (saraf hipogastrik, plexus hipogastrik rendah dan unggul).

Bentuk reseksi kolon berikut dibezakan:

  • Hemikolektomi kanan - pembuangan hak kolon.
  • Hemikolektomi kiri - penyingkiran kolon kiri.
  • Reseksi transversum - penyingkiran kolon melintang.
  • Reseksi sigmoid - penyingkiran kolon sigmoid.

Oleh kerana panjang kolon (usus besar), kehilangan bahagian usus biasanya tidak bermaksud gangguan fungsi. Ia hanya mengeluarkan bahagian tumor dan ujungnya dijahit atau dijepit kembali. Dengan syarat metastasis (ketumbuhan pada anak perempuan) belum terbentuk, kemungkinan sangat besar bahawa ini akan menyebabkan penyembuhan kekal.

Kanser rektum

In barah rektum (kanser rektum), pembedahan lengkap (reseksi rektum) juga merupakan tujuan utama. Kaedah pembedahan moden memungkinkan untuk memelihara sfinkter (otot sfinkter) dalam kebanyakan kes. Prosedur invasif minimum yang disebut "TAMIS" digunakan untuk tujuan ini. Ini bermaksud pembedahan transanal minimal invasif, "TME" merujuk kepada eksisi mesorektal total (penyingkiran mesorektum; tisu lemak mengelilingi Rektal merujuk kepada. Ini mengandungi saluran tempatan dan juga daerah limfa nod). Prosedur ini menyelamatkan autonomi sistem saraf untuk seksual dan pundi kencing berfungsi dan menyebabkan peningkatan kualiti hidup yang signifikan bagi pesakit yang terkena. Hari ini, TME mewakili emas standard pembedahan terapi Untuk barah rektum [garis panduan: garis panduan S3]. Laparoskopi TME (lapTME) kini dianggap setara dengan pembedahan terbuka. Selanjutnya, tujuan reseksi adalah penyingkiran tumor sepenuhnya dengan margin pemendapan bebas tumor (R0) secara kasar, iaitu ke arah sfinkter, secara lisan dan lilitan (dijelaskan dengan CRM , "Margin circumferential). Prasyarat untuk ini adalah bahawa tumor belum menyusup (tumbuh menjadi) sfinkter. Sekiranya penyusupan telah berlaku, a anus/dubur. praeter (saluran usus yang dibuat secara buatan) atau stoma mesti dibuat. Catatan: Pesakit yang menjalani pembedahan pemeliharaan sfinkter menderita "Low Anterior Resection Syndrome" (LARS) dalam 40-80% kes. Ini menggambarkan gangguan fungsi usus yang berkaitan dengan frekuensi najis tinggi, pecahan pecahan, dorongan untuk membuang air besar, cirit-birit (cirit-birit), dan masalah lemah kawalan kencing masalah. Pendidikan harus diberikan mengenai fakta-fakta ini! Terapi untuk kanser rektum di UICC tahap II atau III melibatkan langkah-langkah rawatan standard berikut:

  1. Radiokemoterapi (RCT; mis., Fluorouracil /oksaliplatin; sinaran terapi pada 50.5 Gy) - bertujuan untuk mengurangkan tumor besar-besaran sebelum pembedahan membuang tumor.
  2. Pembedahan *
  3. Kemoterapi (3 kitaran fluorouracil, leucovorin dan oksaliplatin) - dengan tujuan memusnahkan sebarang mikrometastasis di dalam badan.

* Pendekatan laparoskopi kini dianggap sebagai alternatif pembedahan terbuka. Dalam satu kajian, tindak balas histopatologi lengkap tumor meningkat sebanyak 10% berbanding dengan pendekatan standard (lihat di atas) ketika rawatan dilakukan dengan langkah-langkah berikut: radiokemoterapi pertama (RCT), kemudian kemoterapi dan akhirnya pembedahan. Untuk adenokarsinoma maju tempatan (cT3 / 4 dan / atau cN +) pertiga pertengahan dan bawah Rektal, garis panduan S3 terus mengesyorkan radiokemoterapi neoadjuvant (terapi yang digunakan untuk mengurangkan tumor besar-besaran sebelum pembedahan yang dirancang) atau jangka pendek radioterapi (gred cadangan A, "tahap bukti" 1b, perjanjian> 75-95%). Namun, seperti kata sepakat pakar (perjanjian> 95%):

  • "Dalam kasus luar biasa berikut, reseksi primer dapat dilakukan pada pasien dengan UICC tahap II / III barah rektum: tumor cT1 / 2 pada pertiga bawah dan pertengahan dengan penglibatan nodus limfa yang dipersoalkan pada pengimejan; Tumor cT3a / b di pertiga pertengahan dengan hanya penyusupan terhad ke tisu adiposa perirectal pada MRI (cT3a: <1 mm, cT3b: 1-5 mm) dan tanpa mencurigakan kecurigaan metastasis kelenjar getah bening atau pencerobohan kapal ekstramural (EMVI-) dengan mencukupi jaminan kualiti diagnosis MRI dan pembedahan TME (kerana TME lihat di atas). "

Karsinoma kolon dan perut akut

Dalam kira-kira 20% kes, karsinoma usus didiagnosis disebabkan oleh perut akut. Dalam kira-kira 80% kes, ini melibatkan penyumbatan saluran usus. Ini biasanya memerlukan pembedahan kecemasan, jika tidak, dinding usus akan pecah. Dalam satu kajian, bukannya pembedahan kecemasan, doktor memulihkan kesinambungan saluran usus dengan penempatan endoskopi a stent ("Sokongan vaskular") pada separuh pesakit, sehingga menangguhkan yang sebenarnya kanser pembedahan ke kemudian hari. Dengan prosedur ini, kumpulan pesakit ini memerlukan anus/dubur. pujian hanya dalam 45% kes. Dalam kes pembedahan kecemasan, saluran keluar usus buatan diperlukan dalam 69% kes. Kadar kematian (kadar kematian) adalah sama di kedua-dua kumpulan pada 1 tahun.

Penciptaan stoma

  • Stoma penyimpangan sementara (anus/dubur. praeter) hendaklah diletakkan di hulu semasa pembedahan radikal untuk rektum kanser dengan TME (total mesorectal excision) dan anastomosis mendalam.
  • Sebagai penyimpangan stoma kolostoma (saluran usus usus tiruan) dan ileostoma (saluran usus buatan usus kecil) setaraf.

Terpencil hati metastasis (tumor anak perempuan di hati) juga harus dikeluarkan melalui pembedahan - jika boleh. Reseksi serentak hati metastasis tidak mungkin mempengaruhi kelangsungan hidup jangka panjang berbanding dengan pendekatan dua peringkat jika pesakit dipilih dengan tepat (garis panduan S3 semasa). Rujukan selanjutnya

  • Dengan pemilihan dan kepakaran pakar bedah yang sesuai, pembedahan laparoskopi menghasilkan hasil onkologi yang sama dengan prosedur terbuka [1, 2, 3). Untuk prosedur invasif minimum, kadar kematian keseluruhan semasa tinggal di hospital jauh lebih tinggi daripada pembedahan terbuka (1.8% berbanding 4.7%); jangka masa tinggal biasanya lebih pendek selepas prosedur invasif minimum (10-15 hari berbanding 15-19 hari selepas pembedahan terbuka).
  • Selepas reseksi R1 (secara makroskopik, tumor dikeluarkan; namun, dalam histopatologi, komponen tumor yang lebih kecil dapat dikesan di margin reseksi) adenokarsinoma rektum, masalahnya bukan kambuhan tempatan (kambuhan tempatan) tumor, tetapi terjadinya metastasis jauh (tumor anak perempuan; paru-paru metastasis 77%, hati metastasis 32%).
  • Pembersihan usus mekanikal pra operasi bersama dengan terapi antibiotik oral menghasilkan kadar jangkitan luka yang jauh lebih rendah 30 hari selepas pembedahan dibandingkan dengan prosedur tanpa langkah berjaga-jaga (3.2% berbanding 9.0%). Kekurangan anastomotik (pecah atau kebocoran sambungan akhir usus) juga jarang berlaku (2.8% berbanding 5.7%).
  • Hasil kajian berdasarkan populasi di Belanda menunjukkan bahawa pesakit dengan barah kolorektal tahap IV nampaknya hidup lebih lama dengan reseksi primer sebagai intervensi awal daripada dengan terapi sistemik: 24% pada kumpulan reseksi primer (pembuangan pembedahan) berbanding dengan hanya 14% pada kumpulan terapi sistemik. Kelangsungan hidup rata-rata selepas pembedahan sebagai terapi awal adalah 17.2 bulan (95% selang keyakinan antara 16.3 dan 18.1 bulan) dan 11.5 bulan (95% selang keyakinan antara 11.0 dan 12.0 bulan) dalam kumpulan perbandingan….
  • Watchful Waiting menunjukkan tambahan yang menyebabkan 2-3% risiko kematian tumor pada pesakit kanser rektum tanpa metastasis yang bertindak balas dengan pengampunan lengkap secara klinikal terhadap radiokemoterapi neoadjuvant (RCTX). Ini nampaknya merupakan strategi terapi yang sesuai. Ini adalah kajian kohort prospektif terhadap 100 pesakit (kajian lebih lanjut sedang ditunggu).