Terapi Untuk prostat kanser berdasarkan karsinoma tahap tumor atau penyakit lanjut, tahap pembezaan-dengan kedua-dua pesakit umum keadaan dan tujuan kuratif usia biologinya hanya jika jangka hayat> 10 tahun menjadi faktor dalam keputusan. Sekiranya penawar tidak dapat dicapai, maka terapi tidak boleh merosakkan kualiti hidup. Tumor tempatan memerlukan rawatan tempatan, penyakit tumor yang disebarkan a terapi sistemik. Dari segi terapi, perbezaan dibuat antara:
- Karsinoma kebetulan yang dijumpai semasa reseksi prostat transurethral (pembedahan membuang prostat melalui uretra) dan terdapat kurang daripada 5% cip reseksi (tumor T1a)
- Tumor setempat (T1b - T2b, N0, M0).
- Tumor maju tempatan (T3, N0, M0).
- Tumor metastatik (Tx, N1, M0 / 1)
- Tumor refraktori hormon (= prostat barah dalam perkembangan (kemajuan) di bawah antiandrogen terapi/dadah yang menghalang tindakan seks lelaki hormon).
Karsinoma prostat yang dilokalisasi diklasifikasikan ke dalam kumpulan risiko berkaitan dengan perkembangan berulang (berulang):
- Risiko rendah: PSA ≤ 10 ng / ml dan skor Gleason 6 dan cT kategori 1c (didiagnosis oleh prostat penebuk biopsi), 2a (tumor mempengaruhi <50% lobus lateral).
- Risiko pertengahan (tengah): PSA> 10 - 20 ng / ml atau skor Gleason 7 atau kategori cT 2b (tumor mempengaruhi> 50% lobus lateral).
- Risiko tinggi: PSA> 20 ng / ml atau skor Gleason ≥ 8 atau cT kategori 2c (tumor mempengaruhi kedua-dua lobus lateral).
Pada pesakit dengan jangka hayat sekurang-kurangnya 10 tahun, terapi tempatan disyorkan kerana perkembangan penyakit prostat tempatan yang perlahan kanser. Pilihan rawatan yang ditetapkan adalah:
- Pengawasan aktif (Active Surveillance).
- Prostatektomi radikal - pilihan rawatan utama untuk prostat tempatan kanser dalam semua kumpulan risiko.
- Brachytherapy
- Radioterapi perkutan
Penantian Menunggu berbanding Pengawasan Aksi
- Penantian berjaga-jaga dianggap sebagai strategi rawatan berdasarkan gejala. Strategi ini disarankan untuk pesakit dengan jangka hayat kurang dari sepuluh tahun. Kesimpulan "Menunggu berjaga-jaga" adalah konsep rawatan paliatif.
- Pengawasan Aktif bertujuan untuk memulakan terapi tepat pada masanya. Strategi ini sesuai untuk lelaki yang cergas dan lebih muda.
Pengawasan Aktif (Pengawasan Aktif)
Prasyarat untuk memilih strategi Pengawasan Aktif haruslah parameter berikut:
- Tahap PSA ≤ 10 ng / ml;
- Skor Gleason ≤ 6 ("Kumpulan gred Gleason" I, karsinoma yang sangat berbeza).
- Tahap tumor klinikal cT1 dan cT2a.
- Tumor dalam ≤ 2 tusukan dengan koleksi berpandu 10-12 biopsi prostat diagnostik.
- Tumor 50% ketumbuhan per biopsi (koleksi spesimen).
Untuk Gleason 3 + 4 (7a), pengawasan aktif harus dipertimbangkan dalam konteks kajian. Prosedur "pengawasan aktif" menurut panduan semasa:
- Tumor harus dipantau oleh penentuan PSA dan DRU (pemeriksaan rektum digital) setiap tiga bulan untuk dua tahun pertama. Sekiranya tahap PSA tetap stabil, pemeriksaan 6-bulanan harus dilakukan.
- Rebiopsi harus dilakukan bergantung pada pengimejan resonans magnetik awal (MRI).
- Pesakit dengan MRI awal dan sistematik ditambah disasarkan biopsi, jika perlu, sebelum dimasukkan dalam pengawasan aktif: rebiopsi dengan MRI berulang dan biopsi sistematik setelah 12 bulan.
- Pesakit tanpa MRI awal sebelum dimasukkan dalam pengawasan aktif: MRI dengan biopsi sistematik dan disasarkan dalam masa 6 bulan, jika perlu.
Catatan: Jika kriteria penyertaan tidak lagi dipenuhi dalam kriteria apa pun, atau jika waktu penggandaan PSA menjadi kurang dari tiga tahun, penghentian "Pengawasan Aktif" harus diberitahu. Panduan selanjutnya
- Berisiko rendah kanser prostat pesakit dalam pengawasan aktif, rebiopsi disarankan setelah satu tahun, menurut protokol. Hasil satu kajian menunjukkan bahawa tidak relevan sama ada biopsi diulang satu tahun kemudian atau hanya apabila kinetik PSA sesuai. KESIMPULAN: Orientasi kepada kinetik PSA untuk mengesan perkembangan membolehkan biopsi yang tidak perlu dielakkan.
- Untuk kajian dari segi pengawasan aktif (Active Surveillance), skor Gleason 3 + 4 = 7a dibenarkan.
- Petunjuk untuk pengawasan aktif telah diperluas untuk memasukkan karsinoma prostat sementara (karsinoma insidental; tahap cT1a dan cT1b). Nota: Karsinoma prostat kebetulan (selepas reseksi prostat transurethral, TURP) yang merupakan tumor T1 dan T2 yang tidak metastasis menunjukkan risiko kematian relatif 30% lebih rendah daripada kanser prostat dalam masa 10 tahun, setelah menyesuaikan diri dengan usia, penyakit dan rawatan yang bersamaan.
- Karsinoma tidak penting dianggap tidak penting secara klinikal, jadi pengawasan aktif juga mencukupi dan bukannya terapi. Ini ditakrifkan mengikut kriteria Epstein seperti berikut: Tumor jumlah 0.5 ml, skor Gleason ≤ 6, ketiadaan tumor kelas 4, dan tahap T2 patologi. Parameter utama dalam menentukan karsinoma ini adalah tumor jumlah! Dalam kajian retrospektif, tidak ditemukan peningkatan kadar kambuhan biokimia, sebaliknya di bawah 0.5 ml adalah antara 0.5 dan 2.5 ml.
- Dalam kajian kohort, 469 lelaki didiagnosis dengan tempatan kanser prostat yang telah memilih strategi pengawasan aktif ditindaklanjuti selama 10 tahun selama tindak lanjut. Lelaki-lelaki ini rata-rata berumur sekitar 68 tahun pada masa diagnosis dan diikuti selama rata-rata 4.8 tahun. Keadaan berikut berlaku:
- 94% pesakit mempunyai tahap PSA pada diagnosis yang <10 ng / mL (median 5.1 ng / mL)
- 98.2% pesakit mempunyai skor Gleason ≤ 6 dan dalam 1.7% daripada 3 + 4 = 7
- 4% pesakit berasal dari peringkat, ditugaskan untuk kumpulan T1c dan selebihnya 6% ditugaskan untuk kumpulan T2a
Kursus fasa pemantauan:
- 62% pesakit masih bebas terapi setelah 10 tahun.
- 77% pesakit masih tidak dirawat setelah pemerhatian selama lima tahun; setelah 10 tahun, kadar bebas rawatan adalah 62%.
- 65.7% lelaki menjalani sekurang-kurangnya satu biopsi berulang setelah rata-rata 1.94 tahun
- 24.7% lelaki memerlukan rawatan semasa pengawasan aktif. Sebab untuk memulakan terapi adalah:
- Langkah-langkah terapi adalah:
- 50.1% menerima radioterapi (terapi radiasi)
- 22.4% menjalani prostatektomi radikal (penyingkiran pembedahan prostat dengan kapsul, kepingan akhir vas deferens, dan vesikel mani, dan penyingkiran kelenjar getah bening pelvis secara serentak)
- 14.7% diterima brachytherapy ( "radioterapi dari dalam").
- 12.1% memutuskan untuk terapi antiandrogenik /dadah yang menghalang tindakan seks lelaki hormon.
- Output:
- Tidak ada pesakit yang meninggal dalam sepuluh tahun barah prostat mereka
- Kelangsungan hidup bebas metastasis adalah 99.3% pada lima tahun dan 97.4% pada sepuluh tahun.
- Keseluruhan kelangsungan hidup adalah 95% pada 5 tahun dan 88% pada 10 tahun.
- Percubaan ProtecT (Ujian Prostat untuk Kanser dan Rawatan): percubaan rawak pertama yang besar bagi pesakit kanser prostat yang dikesan dengan pemeriksaan PSA, yang membandingkan prostatektomi radikal (pembuangan prostat dengan kapsul, terminal vas deferens, dan vesikel mani, dan penghapusan kelenjar getah bening pelvis secara serentak) dan radioterapi (radioterapi) dengan pengawasan aktif ("pengawasan aktif"), mencapai hasil berikut setelah tempoh pemerhatian selama 10 tahun: Terdapat
- Tiada faedah untuk hidup bebas penyakit (pembedahan dan radioterapi sama berkesan).
- Perbezaan kesan sampingan yang ketara:
- Prostatektomi radikal: kesan negatif terbesar pada urinari kencing (kemampuan menahan air kencing) pada 6 bulan, dan walaupun terdapat beberapa pemulihan, inkontinensia kencing kekal teruk pada kumpulan prostatektomi daripada di radioterapi kumpulan dan aktif-pemantauan kumpulan pada setiap titik masa (p <0.001 untuk setiap ukuran)
- Fungsi ereksi: dikurangkan dari awal hingga 6 bulan pada semua lelaki, dengan perbezaan yang signifikan antara kumpulan rawatan (p <0.001). Pada awal, 67% lelaki melaporkan bahawa ereksi cukup sukar untuk hubungan seksual, tetapi dalam 6 bulan, kadar ini menurun hingga 52% dalam kumpulan pengawasan aktif, 22% dalam kumpulan radioterapi, dan 12% pada kumpulan prostatektomi.
- Fungsi usus dan tabiat usus tidak berubah dalam kumpulan prostatektomi dan kumpulan pengawasan aktif tetapi lebih teruk pada kumpulan radioterapi, terutama pada 6 bulan.
- Dalam kajian lain, pesakit (2,500 lelaki) selama tiga tahun susulan:
- Dipantau secara aktif (n = 429)
- Menjalani prostatektomi radikal (n = 1523):
- Berkaitan dengan inkontinensia kencing yang lebih teruk daripada radioterapi luaran (penyinaran) atau pengawasan aktif
- Fungsi seksual, yang dinilai dalam konteks soal selidik kualiti hidup EPIC-26, menurun dengan ketara dalam masa tiga tahun berbanding selepas radiasi luaran
- Menerima radiatio luaran (n = 598).
- "Intervensi Kanser Prostat berbanding Percubaan Pemerhatian" (PIVOT): segera prostatektomi radikal berbanding pendekatan tunggu dan lihat; pesakit dengan tumor yang dikesan oleh pemeriksaan PSA dan yang berada di peringkat awal (tahap T1-T2NxM0); tempoh pemerhatian 19 tahun. Hasil: Pengurangan 5.5 peratus peratusan kematian; 4.0 mata peratusan pengurangan kematian barah prostat; Manfaat paling ketara pada risiko pertengahan menurut d'Amico: pembedahan segera mengakibatkan penurunan 14.5 mata peratusan dalam kematian semua penyebab.
Tumor setempat
Prostatektomi radikal adalah pilihan rawatan utama untuk pesakit dengan kanser prostat yang dilokalisasikan secara klinikal dari semua kumpulan risiko. Pada pesakit dengan kanser prostat dan berisiko rendah (cT1c dan PSA <10 dan Gleason ≤ 6), limfadenektomi dapat dihilangkan. Tahap T1a N0 M0 Pada peringkat tumor ini, penting untuk menunggu dan memerhatikan perjalanan penyakit yang lebih dekat buat masa ini. Kebarangkalian penyakit ini akan berkembang adalah 16% selama 15 tahun. Oleh itu, diputuskan secara individu sama ada perlu dilakukan penyingkiran prostat. Tahap T1b - T2 N0 M0 Untuk tumor yang lebih besar dan terbatas pada organ, prostatektomi radikal (penyingkiran pembedahan prostat dengan kapsul, potongan akhir vas deferens, dan vesikel mani, dan penyingkiran pelvis secara serentak limfa simpul) dianggap sebagai terapi primer standard. Terapi radiasi tambahan (terapi) atau terapi hormon kadang-kadang digunakan. Catatan lebih lanjut
- Limfadenektomi mungkin tidak diperlukan jika risikonya rendah (cT1c dan PSA <10 dan Gleason ≤ 6).
- Kekurangan androgen (pengebirian kimia), terapi utama untuk barah prostat yang biasa digunakan pada pesakit tua, memberi manfaat yang meragukan. Risiko terapi yang diketahui tidak sepadan dengan kenaikan seumur hidup.
- Hyperthermia (pemanasan berlebihan /terapi haba) tidak boleh digunakan dalam terapi primer setempat karsinoma prostat.
- Persatuan Urologi Perancis telah menyokong rawatan dengan ultrasound berfokus intensiti tinggi (HIFU) untuk terapi utama karsinoma prostat pada pesakit tua (> 70 tahun) dengan karsinoma prostat terhad tempatan (T1-T2, skor Gleason ≤ 7, PSA ≤ 15 ng / mL) (pada bulan Februari 2009). Untuk maklumat lanjut mengenai HIFU, lihat artikel dengan nama yang sama. Menurut garis panduan S3, terapi HIFU untuk barah prostat tempatan adalah prosedur eksperimen.
- Cryotherapy (sejuk terapi) bukanlah alternatif rawatan yang mencukupi dalam terapi primer setempat karsinoma prostat. Tidak ada data kajian untuk membenarkan penggunaan prosedur ini dalam terapi utama PCa setempat.
- Dalam analisis meta dengan pesakit yang mempunyai PSA <10 ng / ml dan skor Gleason ≤ 7 (3 plus 4) (penyakit berisiko rendah setempat), setelah terapi fokus dengan fotosensitizer padeliporfin pada dos dari 4 mg / kg berat badan dalam kombinasi dengan tenaga cahaya yang diterapkan 200 J / cm pada panjang gelombang 753 nm, tidak ada tumor yang dapat dikesan secara bioptik selepas 6 bulan. Dalam percubaan fasa 3 dengan fotosensitizer padeliporfin pada pesakit dengan prostat berisiko rendah setempat barah, kejadian berulang tempatan berkurang. Kolektif terdiri daripada 413 pesakit dengan karsinoma prostat setempat (tahap T2a) dan penemuan histologi yang baik (skor Gleason 3). Ini secara acak menjadi "Pengawasan Aktif" atau terapi fotodinamik dengan padeliporfin photosensitizer.Ergenbis: Hanya 58 daripada 206 pesakit (28%) mengalami perkembangan tumor di bawah terapi fotodinamik. Di bawah "pengawasan aktif", sebaliknya, ini terjadi pada 120 daripada 207 pesakit (58%). Dua tahun selepas itu terapi fotodinamik, 101 pesakit (49%) mempunyai negatif biopsi prostat berbanding 28 pesakit (14%) dalam kumpulan "Pengawasan Aktif".
- Percubaan PREFERE, percubaan terkawal empat lengan, sedang menyiasat mana dari empat prosedur yang disebut dalam garis panduan S3 (prostatektomi radikal, sinaran / sinaran perkutan, rendah-dos-kadar brachytherapy, pengawasan aktif) lebih sesuai untuk barah prostat terhad tempatan dengan keganasan sel tumor rendah atau awal.
- Perbandingan pesakit dengan pembedahan radikal atau radioterapi (Prostate Cancer Hasil Hasil (PCOS)) untuk kanser prostat tempatan menunjukkan bahawa dalam jangka pendek hingga sederhana (selepas 2 dan 5 tahun tindak lanjut), radiasi lebih baik untuk pundi kencing dan fungsi seksual. Walau bagaimanapun, urgensi usus lebih kerap berlaku pada kumpulan yang menerima radiasi.
- Lelaki dengan kanser prostat yang berisiko tinggi (tahap T 3 atau lebih tinggi, dengan PSA pra-terapi di atas 20 ng / dl atau skor Gleason antara 8 dan 10 pada biopsi) tidak hidup lebih lama selepas prostatektomi radikal daripada selepas radiasi sinar luaran dengan brachytherapy.
| Aduan | Selepas tahun 2 | Selepas tahun 5 |
| Inkontinens urinari | Enam kali lebih kerap selepas pembedahan | lima kali lebih kerap selepas OP |
| Mati pucuk (ED) | Tiga setengah kali lebih kerap selepas pembedahan | dua kali lebih kerap selepas OP |
| Mendesak untuk membuang air besar | Dua setengah kali lebih kerap selepas radioterapi | dua kali lebih kerap selepas radiatio (radioterapi) |
Selepas 15 tahun, perbezaan kedua-dua kumpulan telah hilang untuk semua gejala.
Tumor maju tempatan
Cadangan berikutnya berdasarkan garis panduan S3:
- Prostatektomi radikal adalah pilihan rawatan utama bagi pesakit dengan barah prostat tempatan.
- Pesakit dengan barah prostat maju tempatan dan terapi tempatan yang dirancang harus diberitahu tentang kelebihan dan kekurangan kedua-dua prostatektomi radikal dengan limfadenektomi (limfa penghapusan nod) dan terapi radiasi dengan terapi ablatif hormon terhad masa terapi (terapi hormon), jika perlu.
- Pesakit dengan karsinoma prostat dengan profil berisiko tinggi, yang menginginkan prostatektomi radikal, harus diberitahu tentang peningkatan risiko margin reseksi positif dan untuk kambuh penyakit, serta langkah-langkah yang diperlukan yang sering kali diperlukan (misalnya, terapi ablatif hormon, radioterapi ).
- Pesakit dengan barah prostat maju tempatan yang memilih radioterapi harus menerima terapi ablasi hormon selain radioterapi perkutan.
Tahap T3 N0 M0 Pilihan rawatan pada tahap tumor ini termasuk prostatektomi radikal, radioterapi tambahan, dan terapi hormon. Tahap T3 N1 M0 Sekiranya kelenjar getah bening sudah terjejas, prostatektomi radikal (pembedahan pembedahan prostat dengan kapsul, potongan akhir vas deferens dan vesikel mani dan penyingkiran kelenjar getah bening pelvis) dan terapi hormon dilakukan. Kadang-kadang terapi hormon sahaja digunakan. Lihat juga di bawah di bawah "Nota lebih lanjut".
Tumor sensitif hormon metastatik
Tahap T4 N0-3 M0-1 Jika tumor sudah merebak ke struktur bersebelahan, terapi hormon digunakan sebagai rawatan pilihan. Tahap T1-4 N1-3 M0-1 Terapi hormon boleh digunakan untuk semua tumor yang pernah terlibat limfa nod, sama ada atau tidak metastasis hadir. Catatan lebih lanjut
- Pada pesakit dengan barah prostat tempatan atau metastatik, bertambah awal kemoterapi bersama docetaxel terapi hormon-ablatif boleh memanjangkan kelangsungan hidup.
- Persidangan Konsensus Kanser Prostat Lanjutan (APCCC) di St. Gallen mengenai terapi untuk kanser prostat maju [ditunjukkan dalam tanda kurung:% pakar]:
- Tumor metastatik naif pengebirian:
- Istilah "naif pengebirian" harus diganti dengan "sensitif hormon" atau "sensitif pengebirian".
- Menurunkan tahap PSA (<4 ng / ml setelah kira-kira 6 bulan): sekejap daripada kekurangan androgen berterusan (71%).
- Terapi gabungan untuk penyekat androgen lengkap (kira-kira 50%):
- Tumor tahan pengebirian bukan metastatik:
- Diagnosis tumor M0 dianggap disahkan jika tomografi yang dikira (CT dada / organ dada, CT perut / organ perut, CT pelvis / organ pelvis) dan scintigraphy tulang adalah negatif (77%)
- Gunakan juga modulator androgen (abiraterone, enzalutamide) ketika tahap PSA meningkat, walaupun terdapat sedikit bukti mengenai manfaat (kelangsungan hidup keseluruhan) dalam situasi ini (84%)
- Tumor tahan pengebirian metastatik, terapi lini pertama:
- Pesakit yang sihat, tanpa gejala atau simptomatik minimum: Terapi lini pertama dengan abiraterone atau enzalutamide pada majoriti pesakit (88%).
- Kemoterapi pada pesakit ini dalam minoriti terpilih (kira-kira 50%):
- Sipuleucel-T dalam keadaan ini (56%).
- Pada pesakit simptomatik tanpa metastasis viseral (tumor anak perempuan di usus):
- Rawatan dengan Radium-223 secara minoriti (kira-kira 66%).
- Kemoterapi (biasanya berasaskan taksi) sebagai pilihan lini pertama (91%); disyorkan pada kebanyakan pesakit simptomatik (41%)
- Tumor tahan metastatik, terapi barisan kedua:
- Selepas terapi lini pertama dengan docetaxel: terapi dengan cabazitaxel (kira-kira 66%), tetapi hanya pada pesakit terpilih (57%).
- Selepas terapi lini pertama dengan abiraterone atau enzalutamide, tidak ada terapi lini kedua dengan salah satu daripada ubat ini jika ketahanan utama terhadap terapi (tidak ada penurunan PSA, tidak ada peningkatan radiologi dan klinikal) (53%)
- Sekiranya pesakit pada mulanya bertindak balas terhadap terapi lini pertama dengan abiraterone atau enzalutamide dan kemudian berlaku perkembangan ("perkembangan penyakit"), hanya 23% pakar yang menolak penggunaan kedua-dua agen tersebut.
- Tumor metastatik naif pengebirian:
