Diabetes Mellitus Jenis 1: Terapi Dadah

Matlamat terapi

Glukosa

BG puasa / pra-kelahiran 90-130 mg / dl (5.0-7.2 mmol / l)
BG 1-2 jam selepas makan (selepas makan). <180 mg / dl (<10 mmol / l)
hbaxnumxc <7.5% (sehingga 6% jika tidak ada risiko kerap hipoglisemia/ hipoglikemia; kebanyakan garis panduan mengesyorkan sebuah hbaxnumxc tahap kurang daripada 7.0%, yang tidak dapat dicapai oleh satu daripada 10 pesakit dalam jangka masa panjang; lihat Diabetes mellitus jenis 1 / penyakit akibat / faktor prognostik untuk perincian) Hipoglisemia berlaku apabila pesakit menyuntik terlalu banyak insulin sebelum makan atau terlalu tinggi keperluan malam.

Parameter lain

Parameter Negeri Sasaran terapi
Lipid (lemak darah) Pesakit tanpa penyakit mikrovaskular atau makrovaskular.
Pesakit dengan penyakit mikrovaskular atau makrovaskular.
Pesakit dengan trigliserida> 1,000 mg / dl
  • Trigliserida dengan tepat <400 mg / dl (<10.3 mmol / l),
  • Di bawah berterusan terapi <150 mg / dl (<3.9 mmol / l).
Tekanan darah Pesakit dengan hipertensi arteri / tekanan darah tinggi
  • <130 mmHg / <80 mmHg
Berat BMI
  • ≤ 25 kg / m2

Cadangan terapi

Terapi insulin:

  • Terapi oral berbantu basal (BOT).
  • Terapi insulin tambahan dengan preprandial ("selepas makan") suntikan tanpa insulin basal (SIT).
    • Sekiranya perlu, pertahankan agen antidiabetik oral
  • Terapi insulin konvensional (CT)
    • Rejimen suntikan tegar: pentadbiran campuran insulin (biasanya 1/3 insulin normal, 2/3 insulin perantaraan).
    • 2 x setiap hari (pagi, petang) ≈ 2/3 daripada jumlah keseluruhan, 30 minit sebelum sarapan, ≈ 1/3, 30 minit sebelum makan malam
      • Pagi: insulin normal (meliputi sarapan pagi), insulin perantaraan (untuk keperluan asas + makan tengah hari).
      • Petang: insulin biasa (meliputi makan malam), insulin perantaraan (keperluan asas).
    • Tiada fleksibiliti
    • Petunjuk: pesakit tua dan pesakit bergantung (pematuhan topoor).
  • Terapi insulin konvensional (ICT) yang dipergiatkan, terapi lini pertama.
    • Tahap insulin basal: liputan keperluan asas melalui insulin jangka panjang / insulin perantaraan (dos ditentukan secara individu; pentadbiran lewat petang, mungkin juga pada awal pagi).
    • Keperluan insulin yang berkaitan dengan makanan: suntikan alteinsulin yang disesuaikan dengan makanan (bergantung pada selera makan, darah glukosa, masa, latihan fizikal) oleh pesakit yang terlatih.
  • Terapi insulin yang dipergiatkan:
    • Sekurang-kurangnya 3 insulin suntikan Sehari.
    • Penggantian seperti berikut:
      • Tahap insulin basal: keperluan insulin basal dengan insulin basal jangka panjang / insulin pelepasan tertunda (1 x / d).
      • Keperluan insulin yang berkaitan dengan makanan: keperluan insulin prandial (berkaitan dengan makanan) dengan "bolus insulin" bertindak pendek
    • Pelaksanaan dengan: jarum suntikan insulin, pen insulin atau pam insulin.
    • Dos insulin fleksibel bergantung kepada keadaan.
  • Terapi pam insulin (PT)
    • Tahap insulin basal: penyampaian jumlah insulin alte sc yang berterusan sebagai keperluan asas.
    • Keperluan insulin yang berkaitan dengan makanan: bolus altinsulin semasa makan; sesuaikan dos ke tahap glukosa darah semasa dan kandungan tenaga makanan
    • Petunjuk: kerap hipoglisemia (rendah darah glukosa), tahap glukosa darah yang sangat turun naik, tidak dapat disesuaikan kencing manis melitus semasa mengandung (diabetes gestasi, kehamilan yang dirancang pada wanita diabetes jenis 1.
    • Sementara itu, terdapat "loop tertutup" (litar tertutup) berdasarkan sensor glukosa pengukuran dan pam insulin. Di sini, penghantaran insulin secara automatik dikendalikan oleh pengukuran glukosa masa nyata (“pankreas tiruan"/" Pankreas tiruan "). Kualiti terapi dinilai, antara lain, oleh" jangkauan waktu "(TIR). Ini menunjukkan kadar masa sepanjang hari bahawa tahap glukosa berada dalam julat yang diinginkan 70-180 mg / dl. Berikut adalah hasilnya sepanjang kajian ini:
      • Nilai TIR rata-rata 61% (kumpulan verum) dan 59% (kumpulan kawalan) pada peringkat awal; 6 bulan selepas terapi, nilai meningkat dengan purata 10 mata peratusan menjadi 71% pada kumpulan verum dan sebahagian besarnya tidak berubah dalam kumpulan kawalan.
      • Pengurangan hbaxnumxc (glukosa jangka panjang) dan hiperglisemia dan masa hipoglikemia (hiperglikemia dan hipoglikemia).

    Pesakit yang menerima pam insulin mempunyai risiko kematian yang lebih rendah daripada pesakit yang menyuntik diri

Cadangan pesakit

  • Mengubah tempat suntikan secara berkala mengelakkan lipodistrofi (lemak pengedaran kecelaruan; pengecutan lemak).

Notis:

  • Pesakit dengan autoimun pendam kencing manis pada masa dewasa (LADA) kebanyakannya dirawat seperti pesakit dengan jenis 2 diabetes mellitus, tetapi biasanya memerlukan insulin lebih awal daripada pesakit diabetes jenis 2 tanpa antibodi.

Fakta penting

  • Keperluan insulin harian kira-kira 0.5-1.0 IU / kg / mati (purata ≈ 40 IE / hari kekurangan insulin).
  • 1 roti unit (BE) ≡ jumlah makanan yang mengandungi 12 g karbohidrat; 1 BE ≡ 2 I: E: insulin: 1 IU pada tengah hari dan 1.5 IU pada waktu petang Pengiraan jumlah insulin yang diperlukan = jumlah unit roti setiap hidangan dikalikan dengan faktor BE yang disebut; Faktor BE ≡ jumlah insulin yang diperlukan oleh pesakit untuk memecah satu unit roti tanpa kenaikan glukosa darah
  • 1 IU insulin normal turun darah glukosa (Bz) sebanyak ≈ 30 mg%.
  • Dos pelarasan jumlah insulin: (Bz minus target semasa (120 mg%)) dibahagi dengan 30, hasilnya berlipat kali ganda (hasil: keperluan insulin harian dibahagi dengan 40).
  • Caveat: 1 ml insulin normal ≡ 40 IE: / ml; insulin untuk pen: 100 II / ml!

Topik lain (lihat di bawah)

  • Catatan mengenai insulin alahan (lihat di bawah).
  • Cadangan terapi dalam situasi yang berbeza (lihat di bawah).
  • Catatan mengenai terapi bersamaan dengan analog GLP-1 (seperti liraglutida) atau perencat SGLT (seperti dapagliflozin dan sotagliflozin) (lihat di bawah) [laporan dari penyelidikan semasa].

Bahan aktif (petunjuk utama)

Insulin

Bahan aktif Permulaan tindakan Kesan maksimum Tempoh tindakan Petunjuk ciri-ciri istimewa
Insulin bertindak pendek
Insulin normal (= insulin lama) 15-30 min 1-3 jam 5-8 jam Terapi ICT, PT, iv <30 min selang makan suntikan
Analogi insulinInsulin lisproInsulin aspartInsulin glulisine 5-15 min 1 h 2-3 jam ICT Tiada jarak makan
Insulin yang dilepaskan
Insulin pertengahan 45-90 min 4-10 jam Maksimum 24 jam Terapi jenis 2 Selang 30-60 min semburan makan
Insulin jangka panjang 2-4 jam 7-20 jam 28-36 jam ICT Selang 30-60 min semburan makan
Analogi insulinInsulin glargineInsulin detemir 2-4 jam 20 jam /> 24 jam ICT Selang makan suntikan 30-60 min

Risiko hipoglikemia lebih rendah; kawalan metabolik berisiko lebih baik dan rendah mungkin dilakukan

Insulin gabungan
Bergantung pada komposisi tepat dari insulin normal dan pelepasan yang tertunda. CT <30 min selang makan semburan

Cara tindakan

Penggantian kekurangan insulin endogen:

  • → sintesis glikogen, sintesis lipid, biosintesis protein.
  • → glikogenolisis ↓, glukoneogenesis ↓, proteinolisis ↓, lipolisis ↓

Terapi tambahan untuk diabetes jenis 1

Mimetik Incretin (Agonis reseptor GLP-1).

Bahan aktif ciri-ciri istimewa
Liraglutide Subkutan bebas makanan.

Pada tahun 2014, gabungan tetap dengan degludec insulin telah diluluskan

  • Mekanisme tindakan: Mimetik incretin meningkatkan rembesan insulin; secara kebetulan, mereka mempromosikan rasa kenyang lebih cepat.
  • Kesan sampingan: gastrousus (loya, cirit-birit, muntah); sakit perut, selera makan berkurang.
  • Nota: Peniruan incretin liraglutida (analog hormon incretin (GLP-1)) sel beta habis (“burnoutSel beta) dalam jangka masa panjang dalam kajian haiwan.
  • Penurunan berat badan; kawalan diabetes jenis 1 yang sedikit lebih baik; terapi tambahan tidak menyebabkan lebih banyak hipoglikemia

Gliflozine (perencat SGLT-2; penyekat SGLT-2).

Bahan aktif ciri-ciri istimewa
Dapagliflozin pesakit dengan kekurangan buah pinggang kronik mendapat faedah dengan ketara. Dalam gangguan hati yang teruk, terapi harus dimulakan pada 5 mg / hari dan kemudian mungkin meningkat menjadi 10 mg. Dos insulin harus dioptimumkan secara berterusan dengan dapagliflozin!
Sotagliflozin Gabungan SGLT1 dan -2 perencat.

Penggunaan sotagliflozin tidak digalakkan pada gangguan hati yang sederhana dan teruk.

  • Cara tindakan: Perencatan selektif natrium-Glucose cotransporter 2 (SGLT-2) sekitar 40-50% → penghambatan glukosa buah pinggang penyerapan (glukosuria pada subjek yang sihat: 60-70 g / d; pada pesakit diabetes 80-120 g / d) → pengurangan glukosa darah (hbaxnumxc pengurangan), penurunan berat badan, tekanan darah pengurangan.
  • Semakin rendah fungsi ginjal, semakin rendah kesan perencat SGLT-2: Tidak ditunjukkan dalam gangguan fungsi ginjal; dengan GFR 30-60 ml / min, hanya pengurangan HbA1c sebanyak 0.4% yang diharapkan
  • Petunjuk: pesakit jenis 1 dengan BMI ≥ 27
  • Kontraindikasi: Hipersensitiviti terhadap bahan aktif; graviditi (kerana ketoksikan dalam kajian haiwan).
  • Inhibitor SGLT-2 tidak digalakkan di jumlah kekurangan atau terapi diuretik.
  • Kesan sampingan: gastrousus (loya), jangkitan saluran kencing, jangkitan genital (vulvitis dan vulvovaginitis pada wanita dan balanitis pada lelaki), belakang kesakitan, disuria, poliuria, dislipidemia.
  • Pesakit harus mengukur tahap ketonnya sendiri
  • Pentadbiran Makanan dan Dadah AS memberi amaran kemungkinan berlakunya ketoasidosis teruk semasa terapi dengan perencat SGLT2 seperti canagliflozin, dapagliflozin, dan empagliflozin
  • Surat Keselamatan Dadah AkdÄ | 07-2017 |: Maklumat BfArM mengenai perencat SGLT-2: kemungkinan peningkatan risiko amputasi anggota bawah. Makanan dan Dadah AS Pentadbiran (FDA) menyimpulkan dalam penilaian baru mengenai ubat antidiabetik yang berisiko pemotongan dalam rawatan dengan kanagliflozin tidak setinggi yang difikirkan sebelumnya.
  • Dapagliflozin: penurunan berat badan; kawalan diabetes jenis 1 yang sedikit lebih baik; pesakit mempunyai risiko peningkatan ketoasidosis diabetes; peningkatan jangkitan genital (sudah diketahui dengan terapi perencat SGLT pada diabetes jenis II.

Terapi dalam situasi khas

Aktiviti fizikal

Sukan dan kerja fizikal yang berat membawa peningkatan pengambilan glukosa oleh sel otot sedangkan ini sebahagian besarnya tidak bergantung kepada insulin. Oleh itu, bergantung pada intensiti aktiviti, dos insulin mungkin perlu dikurangkan hingga 50% sebelum aktiviti yang dirancang, atau 2-4 hidangan karbohidrat tambahan (roti unit; BE) mungkin perlu dimakan. Selepas aktiviti tersebut, pengambilan glukosa dan membakar oleh otot boleh dijaga selama berjam-jam tanpa insulin, jadi insulin dos mesti disesuaikan. Untuk mengelakkan hiper atau hipoglikemia yang disebabkan oleh senaman (glukosa darah tinggi dan rendah), pesakit diabetes jenis 1 harus:

  • Ukur kadar glukosa darah sebelum, semasa dan selepas bersenam.
  • Kelewatan memulakan latihan jika tahap glukosa darah melebihi 14 mmol / l (250 mg / dl) atau di bawah 5.5 mmol / l (100 mg / dl)
  • Suntik insulin ke kawasan yang tidak tertekan oleh aktiviti fizikal
  • Sekiranya perlu, berikan karbohidrat tambahan apabila penyesuaian dos insulin tidak mungkin dilakukan

Jangkitan akut atau kronik

Ini meningkatkan keperluan insulin kerana keadaan katabolik, yang dengan demikian merumitkan kawalan diabetes. Dalam kes sedemikian, dos insulin mesti ditingkatkan secara beransur-ansur bergantung pada tahap glukosa darah untuk dapat mengekalkan kadar glukosa darah sekurang-kurangnya dalam kisaran 8.3-11.1 mmol / l (150-200 mg / dl). Tidak jarang, syarat tambahan 50-100% diperlukan untuk ini. Normalisasi lengkap glukosa darah hampir tidak pernah berjaya dan tidak diperlukan dalam keadaan seperti itu. Apabila jangkitan hilang, dos insulin mesti dikurangkan secara beransur-ansur. Dalam keadaan apa pun, kesalahan tidak boleh dilakukan sama sekali tidak memberikan insulin sekiranya pesakit enggan makan kerana penyakit itu. Ini adalah kesalahan biasa yang dilakukan pesakit dan saudara-mara dan harus diajar secara berasingan dalam sesi latihan.

Alergi Insulin

  • Dalam 95% kes yang disyaki alergi insulin, tidak ada komponen alergi yang menjadi penyebab gejala
  • Langkah-langkah yang harus diambil dalam kes insulin alahan (diubahsuai dari Jaquier et al. 2013).
    • Keterukan: ringan
      • Siasatan: Ketepikan jarum yang rosak; mengesahkan tindak balas terhadap insulin.
      • Langkah-langkah: ganti jarum dan / atau penyediaan insulin jika perlu; antihistamin jika diperlukan.
    • Keterukan: sederhana
      • Siasatan (selain di atas):
        • Jumlah IgE
        • IgE khusus insulin
        • IgE khusus lateks
        • Glukosa dan C-peptida (jika diperlukan).
      • Langkah-langkah:
    • Keterukan: teruk atau berterusan.
      • Siasatan (selain di atas):
        • Tusukan atau intradermal kulit ujian.
        • Perencat C1
        • Faktor pelengkap
        • Kecualikan jangkitan virus dan bakteria sebagai penyebab sarang (hepatitis B, CMV, EBV).
        • Sekiranya perlu, pakar dermatologi / reumatologi / imunologi / berunding.
      • Langkah-langkah:
        • H1 dan H2 antihistamin (loratadine + ranitidin).
        • Sekiranya perlu, insulin iv sebentar
        • Terapi pam insulin dengan atau tanpa hidrokortison.
        • Hiposensitisasi
        • Steroid sistemik; antagonis reseptor leukotriena; omalizumab (antibodi monoklonal anti-IgE); imunosupresi sistemik.
        • Pemindahan pankreas

Penjagaan perioperatif

Prosedur pembedahan pada pesakit diabetes harus dirancang dengan dekat penyelarasan pakar bedah, pakar anestesiologi, dan internis. Pendekatan berikut terbukti berkesan pada pesakit diabetes yang menyuntik insulin:

  • Pembedahan seawal mungkin
  • Pemantauan glukosa darah setiap 1-2 jam (sasaran: 6.7-11.1 mmol / l / 120-200 mg / dl)
  • Sekiranya perlu, infus glukosa / insulin iv (bergantung kepada skema dalaman klinik).
  • Pengawalan kalium serum
  • Selepas operasi kembali ke rejimen rawatan asal sebaik sahaja pesakit dapat makan

Mengandung

Mengandung pada wanita diabetes jenis 1 memerlukan perancangan yang teliti dan kepatuhan terhadap langkah-langkah terapi. Bagi wanita diabetes yang berpotensi melahirkan anak, perlu dilakukan normalisasi HbA1c dan terapi insulin yang diperhebatkan. Terutama pada konsepsi-lebih baik sebelum konsepsi-dan pada trimester pertama (trimester ketiga kehamilan), metabolisme mesti disesuaikan dengan baik, jika tidak, risiko kecacatan janin meningkat empat hingga sepuluh kali ganda!

Terapi "hiperkolesterolemia" untuk pencegahan sekunder dan primer

Terdapat petunjuk untuk terapi statin (menurut garis panduan American College of Cardiology dan American Heart Association; November 2013) untuk:

  • Pesakit dengan penyakit kardiovaskular tanpa mengira LDL peringkat.
  • Individu dengan tahap LDL dari ≥ 4.9 mmol / l (≥ 190) mg / dl
  • Pesakit kencing manis berumur 40-75 tahun
  • Pesakit dengan risiko kardiovaskular 10 tahun 7.5% atau lebih dan tahap LDL 170 mg / dl atau lebih

Langkah-langkah terapi khusus untuk sekuel diabetes

Lihat di bawah topik dengan nama yang sama: