Kejutan kardiogenik: Terapi Dadah

Sasaran terapi

  • Penstabilan keadaan peredaran darah untuk mengatasi perkembangan kegagalan pelbagai organ.

Cadangan terapi

  • Campur tangan pembedahan yang cepat untuk
    • Kejutan kardiogenik berkaitan infark (ICS) → campur tangan koronari perkutan (PCI), biasanya sebagai implantasi stent [revaskularisasi koronari adalah peramal utama kelangsungan jangka panjang] (lihat topik dengan nama yang sama di bawah)
    • Kejutan-menunjukkan tamponade perikardial/ efusi, ketegangan pneumothorax.
  • Dalam hipovolemia (pengurangan jumlah peredaran darah darah dalam aliran darah) jika perlu pramuat meningkat dengan jumlah pentadbiran (crystalloid dan colloid) di bawah kawalan hemodinamik; elakkan jumlah berlebihan! Catatan: Pentadbiran isipadu terkawal dalam sindrom gangguan pernafasan akut (ARDS) atau teruk atau sudah ada jantung kegagalan.
  • Katekolamin harus digunakan jika MAP berterusan (tekanan arteri rata-rata) <65 mmHg:
    • Dobutamine (β-1-agonis; inotropik) dalam kegagalan pam primer; dos: 2-20 μg / kg / min [inotropik / peningkatan kontraktilitas jantung dengan kesan vasodilatori ringan; Ejen barisan pertama].
      • Hipotensi sederhana (tekanan darah rendah) untuk meningkatkan inotropi [agen pilihan inotropik untuk IkS]
      • Kegagalan ventrikel kanan (RHV) vasodilating paru dan sistemik serta inotropik positif Dosis: permulaan pada 2-3 µg / kg / min; dos-respons: 2.5-10 µg / kg
    • Adrenalin (epinefrin), hipotensi tidak ditingkatkan oleh dobutamin (nilai <65 mmHg); dos: 0.005-0.02 µg / kg / min [epinefrin meningkatkan output jantung melalui pengaktifan reseptor β-1 sambil mengantara vasokonstriksi (vasokonstriksi) melalui reseptor α-1; vasokonstriksi kawasan splanchnic yang lebih besar ("kapal pembekal viseral") daripada dengan norepinefrin atau dopamin] Catatan: Ini disebabkan oleh mengatasi kerosakan organ dan kematian yang dikhaskan secara eksklusif untuk resusitasi!
    • Norepinephrine dalam hipotensi primer; dos: infus norepinefrin 0.1-1.0 μg / kg / min
      • Hipotensi refraktori [vasopresor / bahan yang menaikkan atau menyokong tekanan darah; adalah ubat pilihan di IkS; norepinefrin harus digunakan untuk meningkatkan tekanan darah, dobutamine harus digunakan sebagai sokongan ionotropik]
      • Kegagalan jantung kanan (RHV) [katekolamin sebagai pilihan pertama]
    • Levosimendan boleh dicuba sekiranya tindak balas hemodinamik terhadap catecholamines tidak mencukupi: infusi 24 jam; dos: 0.05-0.2 µg / kg / min [peningkatan inotropi jantung melalui pemekaan Ca 2+ dan pengurangan selepas beban (penurunan SVR) dan perlindungan miokard kerana vasodilasi saluran + saluran mediasi]
    • Catatan: Dopamine secara amnya tidak ditunjukkan; pada masa ini juga tidak ada data yang menunjukkan bahawa kegagalan buah pinggang akut (ANV) atau iskemia mesenterik akut (AMI) dicegah.
  • Inhibitor fosfodiesterase (inhibitor phosphodiesterase-3) seperti enoximone atau milrinone boleh dicuba sekiranya terdapat tindak balas yang tidak mencukupi untuk catecholamines. [Catatan: dalam MICS catecholamine-refractory (infark miokard (MI) + kejutan kardiogenik (CS)), levosimendan lebih disukai daripada perencat fosfodiesterase (PDE) III] untuk
    • Mengurangkan kronik jantung kegagalan atau sekatan reseptor beta yang ditandakan.
    • Kegagalan jantung kanan (RHV) positif inotropik (meningkatkan daya kontraksi jantung) dan vasodilating (melebarkan saluran darah) tanpa kesan langsung pada kadar denyutan jantung

    Ubat:

    • Milrinone: infusi berterusan: dos: 0.375-0.75 µg / kg / min.
    • Enoximone: infus berterusan: dos: 1.25-7.5 µg / kg / min Awas: jangan bolus kerana risiko hipotensi yang ketara
  • Kegagalan terbalik: invasif pengudaraan untuk mencapai SaO2 (arteri oksigen ketepuan) 95-98%.
  • Antiaritmia terapi - irama sinus (normofrequency, degupan jantung biasa) dengan kadar kawalan optimum.
  • Sekiranya perlu, pengurangan beban dengan natrium nitroprusside.
  • Fibrinolisis (pembubaran bekuan fibrin dengan tindakan enzim) harus dilakukan dalam jangka waktu 6 jam pada pasien dengan infark awal kejutan kardiogenik.
  • Pembetulan elektrolit (darah garamjika perlu.
  • Pengudaraan: pemberian oksigen dan petunjuk pengudaraan mekanikal yang banyak Catatan: Dalam kegagalan jantung kanan akut (RHV), keutamaan harus diberikan kepada pengudaraan tanpa invasif!
  • Analgesia (kesakitan kelegaan), penenang (menenangkan), cemas (melegakan kegelisahan) - konsisten pemantauan dan pemerhatian dengan a penenang skala.
  • Pemakanan enteral / minum makanan sekiranya menelan masih boleh dilakukan (bukannya pemakanan parenteral) sekiranya berlaku ketidakstabilan hemodinamik
  • Pacemaker terapi untuk tidak terkawal bradycardia (jantung kadar terlalu perlahan: <60 denyutan seminit).
  • Kardioversi untuk takikardia (> 100 denyutan seminit); jika tidak mencukupi, mulakan dengan amiodarone
  • Sokongan peredaran mekanikal (sistem sokongan peredaran aktif mekanikal (MCS)) dengan alat bantuan jantung dalam keadaan tahan api kejutan kardiogenik) - lihat “Lebih Lanjut Terapi"Di bawah.

Catatan: Sejauh tidak ada tindak balas yang mencukupi terhadap terapi awal dengan jumlah dan inotropik / vasopresor → hemodinamik lanjutan pemantauan untuk menentukan tiga parameter (preload, afterload, contractility (cardiac output)) untuk pengurusan terapi. Nilai sasaran terapi hemodinamik:

  • Tekanan arteri min (MAD; tekanan arteri min, MAP): 65-75 mmHg; tekanan rendah dapat ditoleransi dengan diuresis yang mencukupi (perkumuhan kencing oleh buah pinggang).
  • Pelepasan (CI; ukuran klarifikasi buah pinggang atau detoksifikasi kapasiti):> 2.5 l / min 1 / m2 atau Output Daya Jantung (CPO)> 0.6 W atau Indeks Daya Jantung (CPI)> 0.4 ​​W m-2
  • Diuresis: ≥ 50 ml / j
  • Lactate: <2; pelepasan laktat:> 40%.

Catatan lebih lanjut

  • Kejutan kardiogenik bukan petunjuk untuk hipotermia. Yang TERKEJUT Kajian COOL gagal menunjukkan kesan yang baik terhadap kursus dan prognosis.
  • Dalam kardiogenik berkaitan infark kejutan (IACS) pesakit, kesan hemodinamik counterpulsasi belon intra-aorta (IABP) adalah sederhana.