Plasmositoma: Terapi Dadah

Sasaran terapi

Pencapaian remisi (pengampunan gejala penyakit).

Cadangan terapi

Kriteria SLiM-CRAB pelbagai myeloma memerlukan terapi.

Keperluan terapi secara formal berlaku apabila salah satu kriteria SLiM-CRAB berikut dipenuhi:

Biomarker yang menentukan Myeloma (kriteria SLiM).
  • Penyusupan sel plasma klonal di sumsum tulang ≥ 60% (Bahasa Inggeris "enam puluh peratus")
  • Nisbah rantai cahaya bebas (rantai cahaya yang terlibat / tidak terlibat) ≥ 100 (engl. "Rantai cahaya").
  • Pada luka fokus MRI ≥ 2 (diameter sekurang-kurangnya 5 mm).
Kerosakan organ (kriteria CRAB).
  • C: Hiperkalsemia: serum kalsium > 0.25 mmol / l (> 1 mg / dl) di atas norma atas atau> 2.75 mmol / l (> 11 mg / dl)
  • R: gangguan fungsi ginjal (kekurangan buah pinggang): pelepasan kreatinin <40 ml / min atau serum kreatinin> 2 mg / dl (> 177 μmol / l).
  • A: Anemia: hemoglobin > 2 g / dl di bawah norma yang lebih rendah atau <10 g / dl.
  • B: Lesi tulang: sekurang-kurangnya 1 osteolisis (pembubaran tisu tulang) pada CT, PET-CT, atau rangka x-Ray.

Lagenda: CT = tomografi dikira; PET-CT = tomografi pelepasan positron/tomografi dikira.

Terapi berdasarkan tahap:

  • Tahap I - "tunggu dan lihat" (peperiksaan biasa):
    • Myeloma membakar ("myeloma membara"): biasanya tidak ada terapi ("menonton dan menunggu")
      • Terapi, bagaimanapun, dalam rasi bintang berisiko tinggi (contohnya, protein monoklonal ≥ 30 g / L), myeloma fokus pada sumsum tulang (MRI), hasil ujian rantai ringan percuma di luar julat normal (0.3 - 1.6))
  • Multiple myeloma simptomatik (MM; lihat di bawah "Kriteria SLiM-CRAB untuk pelbagai myeloma yang memerlukan terapi").
    • Tahap II - Terapi sinaran (radioterapi, radiatio), kerana plasmacytoma sangat radiosensitif. Walau bagaimanapun, radioterapi hanya boleh digunakan untuk merawat fokus tumor individu (lihat di bawah Radioterapi).
    • Tahap II / III - biasanya digabungkan kemoterapi (lihat di bawah) dan radioterapi.
  • Individu berumur <70 tahun (tanpa komorbiditi serius / penyakit bersamaan) harus mendapatdos terapi dengan autologous pemindahan sel stem (darah pemindahan sel stem) selepas terapi induksi.
  • Penggantian imunoglobulin kekurangan antibodi.
  • Bisphosphonates (terapi bersamaan) untuk mencegah lesi tulang osteolitik (pemusnahan tulang kerana penyerapan tulang); dalam kes prosedur pergigian, profilaksis antibiotik diperlukan semasa terapi bifosfonat
  • Lihat juga di bawah "Terapi lain".

Catatan: profilaksis antibiotik awal dengan levofloxacin (fluoroquinolone) mengurangkan risiko jangkitan sebanyak 34% pada pesakit myeloma yang baru didiagnosis. Catatan lebih lanjut

  • Pesakit tua (> 75 LY) dengan pelbagai myeloma nampaknya mendapat manfaat terhad dari kombinasi biasa-tiga kali ganda! Percubaan PERTAMA (Penyiasatan Depan REVLIMID /Dexamethasone vs Standard Thalidomide) untuk rawatan lini pertama menunjukkan keunggulan kombinasi lenalidomide dan rendah-dos dexamethasone melebihi gabungan standard Melphalan/prednisone/ thalidomide (MPT) dari segi kelangsungan hidup bebas kemajuan (PFS) dan kelangsungan hidup keseluruhan (OS) untuk pesakit tua. Di dalam lenalidomide-dexamethasone kumpulan, kadar OS pada empat tahun adalah 52% berbanding 39% dengan MPT (HR 0.72). Nota: Ketoksikan gabungan dua ubat lebih rendah daripada kombinasi tiga ubat. Terapi berterusan meningkatkan kelangsungan hidup bebas perkembangan menjadi kambuh pertama (PFS-1), ke kambuh kedua (PFS-2), dan kelangsungan hidup keseluruhan ( OS) dalam analisis gabungan. Pemanjangan PFS-2 memungkinkan bahawa keuntungan selama fasa remisi pertama tidak ditolak oleh remisi kedua yang dipersingkat.
  • Selinexor (XPO1 inhibitor; "Selective Inhibitor of Nuclear Export," SINE; ini menghalang sel-sel tumor daripada membuat penekan tumor protein dari nukleus), dalam kombinasi dengan dexamethasone, mencapai kemerosotan pada seperempat daripada beberapa pesakit myeloma dalam percubaan fasa 2 pada pesakit yang "tidak menjalani terapi"; 26% pesakit mengalami penurunan protein myeloma plasma sekurang-kurangnya 50% (termasuk 2 pesakit dengan remisi lengkap yang ketat).
  • Lenalidomide telah diluluskan sebagai monoterapi untuk rawatan pemeliharaan orang dewasa dengan pelbagai myeloma yang baru didiagnosis dan telah menerima autologous pemindahan sel stem (ASCT) (Suruhanjaya Eropah, 2017). Petunjuk lain termasuk (lihat juga di bawah *):
    • Untuk rawatan orang dewasa dengan pelbagai myeloma yang tidak dirawat yang tidak boleh dipindahkan.
    • Dalam kombinasi dengan dexamethasone untuk rawatan pelbagai myeloma pada orang dewasa yang telah menerima sekurang-kurangnya satu terapi sebelumnya
  • Terapi sel CAR-T *: Hasil kajian Tahap I: pengampunan dicapai pada 28 daripada 33 pesakit pertama (85%); lengkap pada 15 pesakit (45%). Penyembuhan tidak dijangkakan pada plasmacytoma; 6 daripada 15 pesakit dengan pengampunan lengkap sejak kambuh (kambuh penyakit); remisi berlangsung secara purata 11.8 bulan.
  • Surat merah di thalidomide: Surat Keselamatan Dadah AkdÄ | 32-2015: yang awal dos thalidomide apabila digunakan dalam kombinasi dengan Melphalan harus dikurangkan pada pesakit yang berumur lebih dari 75 tahun.
  • Surat tangan merah dihidupkan pomalidomida: Surat Keselamatan Dadah AkdÄ | 17-2016: Dalam kes yang jarang berlaku (kurang dari 1 / 1,000), hepatitis Pengaktifan semula B berlaku pada pesakit yang menerima pomalidomida dalam kombinasi dengan dexamethasone dan sebelumnya dijangkiti Hepatitis B virus (HBV).
  • Surat merah pada lenalidomide: Surat Keselamatan Dadah AkdÄ | 39-2016: nota penting baru mengenai pengaktifan semula jangkitan virus.
  • Orang dewasa dengan pelbagai myeloma yang sebelumnya tidak dirawat dan tidak layak pemindahan harus menerima lenalidomide dalam kombinasi dengan bortezomib dan dexamethasone.

* Terapi sel T CAR ("sel T reseptor antigen chimeric"): sel T pesakit sendiri direkayasa secara genetik di luar badan (ex vivo) dengan reseptor antigen chimeric ("CAR") untuk secara khusus menargetkan kanser. Sel-sel ini kemudian dimasukkan semula ke dalam badan. Mereka kemudian mengikat ciri tumor yang sesuai (dalam kes ini: "Antigen pematangan sel B" (BCMA)) pada limfoma sel, membawa kepada tindak balas imun yang berterusan melalui pelepasan kemokin, sitokin dan litik molekul. Kesan sampingan: Pembebasan utusan endogen yang disebutkan sebelumnya (sitokin ribut) boleh mengakibatkan tinggi demam dan kerosakan organ yang mengancam nyawa; kesan sampingan lain yang mungkin berlaku termasuk sindrom lisis tumor (TLS; kegelapan metabolik yang mengancam nyawa yang boleh berlaku apabila sebilangan besar sel tumor tiba-tiba musnah) dan neurotoksisitas (sifat bahan yang mempunyai kesan merosakkan pada tisu saraf).

Ejen (petunjuk utama)

Sitostatik

  • Pesakit yang sesuai: Terapi dengan Melphalan (dos tinggi); diikuti oleh sel stem autologous pemindahan.
  • Pesakit yang tidak layak: terhad tempoh terapi VMP (bortezomib/ melphalan /prednisonerejimen atau rejimen Rd (lenalidomide / dexamethasone) yang berterusan (kelangsungan hidup median tanpa kemajuan kira-kira dua tahun).
  • Caveat: Melphalan adalah sel stem beracun (jangan gunakan sebelum mobilisasi sel induk).
  • Tidak ada maklumat mengenai dos yang diberikan di sini, kerana perubahan dalam rejimen masing-masing sering terjadi selama kemoterapi.

Gabungan terapi untuk rawatan barah pertama myeloma berganda.

Skim Bahan aktif / dos Tempoh kitaran Kiraan kitaran Kelulusan
VCd Bortezomib (V)
Cyclophosphamide (C)
Deksametason (d) 		3 TE: biasanya 3-4 (atau sehingga HDT). EU
VRd Bortezomib (V)
Lenalidomide (R)
Deksametason (d) 		3 TE: biasanya 3-4 (atau sehingga HDT).
NTE: 5 kitaran maks. 8, Rd hingga perkembangan atau ketoksikan. 		EU, CH
RVD lite Lenalidomide (R) bortezomib (V)
Deksametason (d) 		5 RVd untuk 9 kitaran, kemudian RV untuk 6 kitaran lagi.
Pemeliharaan Lenalidomide menjadi pilihan sehingga perkembangan atau ketoksikan 		EU
(D-) VMP Daratumumab (D)
Bortezomib (V) (dari kitaran 2)
Melphalan (M)
Prednison (P) 		6 D: kitaran mingguan 1, kitaran 3-mingguan 2-9, kemudian 4-mingguan sehingga perkembangan atau ketoksikan VMP maks. 9 kitaran EU, CH
(D-) Rd Daratumumab (D)
Lenalidomide (R)
Deksametason (d) 		4 D: kitaran mingguan 1-2, kitaran 2-mingguan 3-6, kemudian 4-mingguan.
Rd hingga perkembangan atau ketoksikan Semua terapi sehingga perkembangan atau ketoksikan. 		EU

Legenda

  • TE = pesakit yang layak mendapat pemindahan.
  • NTE = pesakit yang transplantasi bukan pilihan.
  • HDT = kemoterapi dos tinggi

Ejen berikut boleh digunakan untuk kegagalan rawatan (rejimen terpilih):

Skim Keperluan kemasukan Komen-komen
Berasaskan Lenalidomide
Carfilzomib / lenalidomide / dexamethasone Dari barisan ke-2
Ixazomib / lenalidomide / dexamethasone Dari barisan ke-2
Elotuzumab / lenalidomide / dexamethasone Dari barisan ke-2
Daratumumab/ lenalidomide / dexamethasone (DRd). Dari barisan ke-2 Daratumumab kelangsungan hidup tanpa kemajuan yang berpanjangan dalam percubaan fasa III-apabila ditambahkan ke melphalan, prednisone, dan bortezomib (dari 50.2% hingga 71.6%; 90.9% pesakit mencapai pengampunan, yang lengkap dalam 42.6%)
Berasaskan Bortezomib
Daratumumab / bortezomib / dexamethasone Dari barisan ke-2
Panobinostat / bortezomib / dexamethasone Dari baris ke-3 (selepas pra-terapi bortezomib & lenalidomide).
lebih
Carfilzomib / dexamethasone Dari barisan ke-2
Monoterapi Daratumumab Selepas pra terapi dan progresif perencat proteasome dan imunomodulator semasa baris terakhir
Pomalidomide / dexamethasone Dari baris ke-3 (selepas pra-terapi bortezomib dan lenalidomide) dan perkembangan semasa barisan terakhir
Bendamustine / prednisone Dari terapi primer
Isatuximab dalam kombinasi dengan pomalidomida dan dexamethasone (POM-DEX). Telah menunjukkan perkembangan penyakit setelah dua terapi, termasuk lenalidomide dan inhibitor proteasome (PI), dan pada terapi terakhir. Terapi untuk pelbagai myeloma (MM) kambuh dan refraktori pada orang dewasa.
Carfilzomib dalam kombinasi dengan dexamethasone antibodi CD38 isatuximab. Pesakit dengan kambuh atau refractory (r / r) myeloma berganda (MM) Kajian IKEMA: bebas perkembangan yang lebih lama, dengan ketoksikan yang setanding.
Antibodi-konjugasi ubat belantamab-mafodotin, di mana antibodi belantamab mendorong pengambilan yang disasarkan dari mafodotin ubat sitostatik. Persetujuan terhad kepada pesakit dewasa yang telah menerima sekurang-kurangnya 4 terapi sebelumnya. Ini mesti merangkumi sekurang-kurangnya satu perencat proteasome, satu agen imunomodulator, dan satu antibodi monoklonal anti-CD38 Kelulusan berdasarkan adalah berdasarkan hasil kajian DREAMM-2.
  • Thalidomide / lenalidomide * - menghalang monoklonal imunoglobulin; dalam kombinasi dengan dexamethasone *; diluluskan untuk terapi primer dan kambuh.
  • Bortezomib (perencat proteasome) - dalam kombinasi dengan dexamethasone; diluluskan untuk terapi primer dan kambuh.
  • Carfilzomib (perencat proteasome yang tidak dapat dipulihkan) - dalam kombinasi dengan dexamethasone; sejak 2015, Suruhanjaya Eropah telah meluluskan carfilzomib dalam kombinasi dengan lenalidomide dan dexamethasone; digunakan dalam relaps.
  • Elotuzumab - antibodi monoklonal lgG1 (imunoglobulin G1) yang diarahkan terhadap glikoprotein SLAMF7. Glikoprotein ini dinyatakan di permukaan sel myeloma dan sel pembunuh semula jadi mekanisme tindakan of elotuzumab didasarkan pada pengaktifan sel pembunuh semula jadi (sel NK) dan sitotoksisitas selular yang dimediasi antibodi (ADCC). Dengan merangsang sel pembunuh semula jadi, elotuzumab dengan demikian dapat mempengaruhi tindak balas imun dan pertahanan tumor tubuh sendiri sebagai bahan imuno-onkologi. Kajian fasa III "Eloquent-2" menyimpulkan bahawa elotuzumab dapat mengurangkan risiko perkembangan penyakit dan risiko kematian sebanyak 30 persen.
  • Isatuximab (antibodi monoklonal; mengikat epitop reseptor CD38 tertentu): Dalam ICARIA-MM (kajian fasa III), isatuximab / POM-DEX menghasilkan peningkatan yang signifikan secara statistik dalam kelangsungan hidup bebas kemajuan (PFS) (PFS median 11.53 bulan vs 6.47 bulan selepas POM-DEX sahaja).
  • Ixazomib (proteasome inhibitor): digunakan dalam kambuh; dalam kombinasi dengan lenalidomide plus dexamethasone kelangsungan hidup tanpa kemajuan yang berpanjangan dari 17.6 hingga 26.3 bulan
  • Daratumumab (antibodi monoklonal mengenali antigen CD 38 di permukaan sel, ini membawa kepada pemusnahan sel plasma); diluluskan untuk terapi primer dan kambuh; Petunjuk baris ke-2: sekurang-kurangnya tiga kegagalan rawatan sebelumnya
  • Pomalidomide (imunomodulator); berkaitan dengan thalidomide dan lenalidomide; digunakan dalam relaps.
    • Tindak balas yang sangat baik diperhatikan pada pesakit yang tahan terhadap agen baru (termasuk pomalidomide dan carfilzomib).
    • Ini meningkatkan hasil pesakit apabila agen itu digunakan bersama dengan bortezomib dan dexamethasone.

    Kesan sampingan: leukoencephalopathy multifokal progresif (PML): pertimbangkan diagnosis pembezaan untuk gejala neuropsikiatrik yang baru atau semakin teruk.

  • Barisan pertama: daratumumab dalam kombinasi dengan bortezomib, melphalan, dan prednisone (D-VMP): rawatan orang dewasa dengan pelbagai myeloma yang baru didiagnosis yang tidak layak untuk pemindahan sel stem autologous. Catatan: Daratumumab boleh menyebabkan maut hepatitis Pengaktifan semula virus B (HBV).

Semua ejen biasanya diberikan dengan kemoterapi. * Penambahan lenalidomide untuk terapi induksi melphalan-prednisone pada pesakit tua (> 65 tahun) secara signifikan memperpanjang kelangsungan hidup tanpa kemajuan. Februari 2015 Lenalidomide mendapat kelulusan Suruhanjaya Eropah untuk rawatan pesakit dewasa dengan pelbagai myeloma yang tidak dirawat yang tidak boleh dipindahkan. Catatan lebih lanjut

  • Pesakit dengan pelbagai myeloma kambuh atau refraktori (pelbagai myeloma yang kambuh atau tidak mempunyai rawatan):
    • Venetoklaks (penghambat protein BCL-2, yang melindungi pelbagai sel myeloma daripada kematian sel yang diprogramkan) dalam kombinasi dengan kelangsungan hidup bebas perkembangan berpanjangan dengan bortezumab dan dexamethasone (22.4 berbanding 11.5 bulan); peningkatan kadar kematian (kadar kematian) dilihat di venetoklaks kumpulan kerana peningkatan kadar jangkitan.

Langkah sokongan / sokongan

  • pengurusan kesakitan
  • Terapi osteoprotektif dengan bifosfat dalam kombinasi dengan vitamin D and kalsium.
  • Sekiranya perlu, radiatio (radioterapi) tempatan patah-terhadap (tulang patah-rone) atau kerangka patah; jika perlu, penstabilan rangka pembedahan (contohnya, spondylodesis / pengerasan pembedahan bahagian tulang belakang, prosedur kyphoplasty / invasif minimum untuk rawatan patah tulang belakang tulang belakang toraks dan tulang belakang lumbar tengah dan bawah)
  • Transfusi darah untuk anemia (anemia) atau trombositopenia (penurunan bilangan (<150,000 / µl) platelet (trombosit) dalam darah)
  • imunoglobulin pentadbiran pada jangkitan bakteria berulang (berulang).

Krisis hiperkalsemik

Cadangan terapi

  • Diuresis paksa, iaitu, meningkatkan pengeluaran air kencing dengan bantuan diuretik (agen penyahhidratan) dengan penggantian cecair serentak.
  • Bisphosphonates (ubat pilihan untuk hiperkalsemia yang disebabkan oleh tumor (kalsium berlebihan)).
  • Glucocorticoids (penghambatan sel plasmacytoma, sehingga menurunkan kadar kalsium serum yang tinggi).