Keracunan Darah (Sepsis): Terapi Dadah

Sasaran terapi

  • Mengelakkan komplikasi

Cadangan terapi

  • . terapi sepsis adalah kompleks. Dalam konteks ini, "Dadah terapi"Adalah salah satu andalan. Di samping itu, kausal terapi (lihat di bawah "Terapi Lanjutan" dan "Terapi Sokongan" (juga lihat di bawah "Terapi Lanjutan") sangat penting.
  • Di hadapan septik kejutan: untuk penstabilan hemodinamik pada pesakit dengan hipoperfusi yang disebabkan oleh sepsis (penurunan pada darah aliran (perfusi) dalam segmen kapal atau vaskular), berikan larutan kristaloid intravena dalam 3 jam pertama (sekurang-kurangnya 30 ml / kg dalam 3 jam pertama; teruskan hanya jika terdapat tanda-tanda hipoperfusi) dan, jika perlu, pentadbiran bahan vasoaktif (lihat di bawah "Terapi Lanjutan" dan "Terapi Sokongan").
  • Sekiranya perlu, terapi pembedahan penyakit yang mendasari (pemulihan fokus).
  • Terapi antibiotik intravena yang mencukupi (terapi spektrum luas dengan satu antibiotik atau beberapa antibiotik): ini harus dimulakan seawal mungkin - paling baik pada jam pertama selepas diagnosis. Sebelum ini, bagaimanapun, darah budaya (BK; sekurang-kurangnya 3-BK pasangan selang sekurang-kurangnya 60 min) harus diambil. Catatan: Sebanyak 30% penyakit tidak dapat dijumpai sebagai pengesanan patogen pada sepsis.
  • Terapi mesti berdasarkan corak ketahanan mikrobiologi tempatan dan dinilai secara berkala.
  • Garis panduan S-3 semasa mengesyorkan bahawa jika pesakit bertambah baik secara klinikal dalam 72 jam pertama, walaupun tanpa pengesanan patogen, terapi kombinasi awal diturunkan menjadi monoterapi.
  • Tempoh terapi lebih dari 7-10 hari biasanya tidak diperlukan.
  • Terdapat cadangan ejen yang berbeza, yang tidak diperincikan lebih lanjut di sini, di:
    • Punca jangkitan tidak diketahui
    • Pneumogenik ("berasal dari pneumoniae /radang paru-paru") Sepsis.
    • Sepsis intra-perut ("berasal dari organ perut").
    • Urogenital ("berasal dari saluran kencing atau organ pembiakan") sepsis.
    • Sepsis yang berasal dari kulit / tisu lembut.
    • Sepsis kerana Staphylococcus aureus [tempoh rawatan lebih lama (sekurang-kurangnya 14 hari) diperlukan!]
    • Sepsis kerana Staphylococcus epidermidis
    • Bahan aktif untuk patogen khas
  • Terapi sokongan (terapi sokongan): hemodinamik ("mekanik aliran dari darah prihatin ”) penstabilan (jumlah terapi) pesakit dan pencapaian selular yang mencukupi oksigen bekalan (lihat di bawah) https://www.ema.europa.eu/en/news/meeting-highlights-comm Committee-medicinal-products-human-use-chmp-24-27-june-2019
  • Dalam konteks rawatan intensif pemantauan penentuan biasa: vena pusat oksigen ketepuan, MAP (Bahasa Inggeris: min tekanan arteri, pendek: MAP; tekanan arteri min, MAD pendek), diuresis, ZVD (tekanan vena pusat) dan laktat.
  • Lihat juga di bawah "Terapi lanjut"

Catatan lebih lanjut

  • Strain Staphylococcus aureus (MRSA) yang tahan methicillin pertama yang tahan terhadap vankomisin antibiotik cadangan telah muncul di Brazil
  • Pesakit dengan jangkitan intra-perut (contohnya, disebabkan oleh komplikasi apendiks atau selepas berlubang usus kerana penyakit radang usus) biasanya hanya memerlukan terapi antibiotik jangka pendek (4 hari!) setelah berjaya melakukan pembedahan dekontaminasi. Penghentian terapi antibiotik pada awalnya tidak menimbulkan risiko yang mengancam nyawa pesakit, walaupun suhu badan, jumlah leukosit, dan fungsi usus belum normal.
  • Dalam sepsis urogenital, kadar ketahanan antibiotik paling rendah untuk carbapenems (8%)
  • Analisis meta pesakit dengan sepsis teruk atau septik teruk kejutan menunjukkan bahawa kematian di hospital jauh lebih rendah (RR 0.74 [0.56-1.00], p = 0.045) dan penyembuhan klinikal jauh lebih tinggi (RR 1.20 [1.03-1.40], p = 0.021) dalam kumpulan dengan berterusan pentadbiran beta-laktam antibiotik.
  • Terapi terarah ke tujuan awal (EGDT) mencapai pengurangan kematian di hospital berbanding dengan rawatan standard. Terapi ini melibatkan protokol yang ketat untuk pentadbiran cecair, vasopresor atau inotropik, dan produk darah untuk mencapai sasaran yang ditentukan:
    • Arteri tekanan darah (MAD ≥ 65 mmHg).
    • tekanan vena pusat (8-12 mmHg)
    • Ketepuan vena tengah (> 65%)
    • Diuresis yang mencukupi (> 0.5 ml / kg / j)

    Dalam enam jam pertama septik kejutan [lihat "Terapi Sokongan" di bawah].

  • Dalam percubaan terkawal secara rawak, pesakit berventilasi dengan kejutan septik menerima hidrokortison (200 mg / hari i. v melalui perfusor) atau plasebo maksimum 7 hari atau sehingga kematian atau pembuangan ICU. Hasil: hidrokortison tidak mengurangkan kematian 90 hari (kadar kematian) di kejutan septik.
  • High-dos vitamin C terapi (vitamin C intravena pada dos 50 mg / kg setiap 6 jam selama 96 jam): ketiga-tiga titik akhir keberkesanan primer dan 43 dari 46 titik akhir sekunder dilewatkan dalam percubaan terkawal secara rawak; bagaimanapun, pemulihan ICU dipercepat (tujuh daripada 10 hari) dan kelangsungan hidup pesakit meningkat dengan ketara Kematian: 29.8% berbanding 46.3%).

Terapi sokongan

Penstabilan hemodinamik

Nilai sasaran berikut harus dicapai:

  • Vena tengah oksigen ketepuan (ScvO2) daripada:> 70%; ketepuan oksigen (SpO2)> 94%.
  • PETA (Bahasa Inggeris: tekanan arteri min, pendek): ≥ 65 mmHg.
  • Diuresis (pengeluaran air kencing): ≥ 0.5 ml / kh KG / j
  • CVP (tekanan vena pusat): 8-12 mmHg di bawah mekanikal pengudaraan.
  • Lactate: ≤ 1.5 mmol / l atau turun.

Untuk melakukan ini, teruskan seperti berikut:

  • jumlah terapi: pada mulanya, penggantian isipadu disyorkan; yang dos bergantung pada kesan dan toleransi.
    • Pentadbiran larutan elektrolit 30 ml / kg (cecair kristaloid) sekiranya terdapat hipotensi (“tekanan darah rendah”) atau laktat ≥ 4 mmol / l
  • Vasopressor (bahan yang digunakan untuk menaikkan atau menyokong tekanan darah) pilihan pertama: norepinefrin
    • Apabila mencukupi tekanan darah tidak dapat dicapai dengan norepinephrine sendiri → penambahan vasopressin atau epinefrin ke norepinefrin.
  • Rawatan hipotensi refraktori pada orang dewasa dengan sepsis atau kejutan distributif lain: Angiotensin II (varian sintetik angiotensin II, vasopresor endogen paling kuat).
  • Pada aritmia takikardik (aritmia jantung di mana jantung kadar terlalu pantas): penyekat beta selektif β1.

Prosedur penggantian ginjal (lihat di bawah "Terapi Lain").

Pengurusan saluran udara /pengudaraan (lihat di bawah "Terapi lebih lanjut").

Tromboprophylaxis

  • Profilaksis tromboembolisme vena (VTE) menggunakan tidak berpecah heparin (UFH) atau heparin dengan berat molekul rendah (NMH) disyorkan. Catatan: Tromboemboli dikatakan berlaku apabila darah beku (trombus) melepaskan diri dari dinding a saluran darah dan diangkut lebih jauh ke dalam aliran darah. Selepas itu, ini terjebak dalam a saluran darah dan menyekatnya. Akibatnya, kawasan di belakang penyumbatan tidak lagi dibekalkan dengan darah. Apabila ini berlaku di satu atau lebih paru arteri cabang (cabang arteri pulmonari), ia disebut pulmonari embolisme.

Bicarbonate

  • Terapi bikarbonat tidak boleh disarankan pada laktik yang disebabkan oleh hipoperfusi asidosis (bentuk asidosis metabolik di mana penurunan pH darah disebabkan oleh pengumpulan asid laktat) dengan pH> 7.15

Produk darah

  • Kepekatan sel darah merah (produk darah yang berasal dari seluruh darah dan terdiri terutamanya dari sel darah merah) harus diberikan apabila Hb (hemoglobin; pigmen darah) adalah 7.0 g / dL atau lebih tinggi, jika tidak ada penyakit jantung yang berkaitan, dan perfusi tisu adalah normal
    • Hb harus dinaikkan ke nilai antara 7.0-9.0 g / dl
  • Erythropoietin (hormon endogen yang merangsang pembentukan sel darah merah (eritrosit) dalam sel stem sumsum tulang) tidak boleh disyorkan
  • Transfusi platelet profilaksis sekiranya tiada risiko pendarahan yang lain hanya apabila jumlah platelet <10,000 / μl.
  • Plasma beku segar (pendeknya FFP; produk darah yang diperoleh dari darah penderma manusia yang mengandungi komponen darah yang cair dan terlarut; sel-sel darah (eritrosit / sel darah merah, leukosit / sel darah putih, platelet / trombosit) mempunyai sebahagian besarnya dikeluarkan oleh sentrifugasi) tidak boleh digunakan tanpa kecenderungan pendarahan yang nyata secara klinikal

Ubat pelali, analgesia /kesakitan pelepasan, kecelaruan.

  • Tahap penenang (menenangkan) dan analgesia (melegakan kesakitan; analgesia) harus dikaji secara berkala; sistem pemarkahan yang disahkan harus digunakan
  • Etomidate tidak boleh digunakan sebagai hipnosis induksi (agen tidur induksi)
  • Relaksan otot tidak boleh digunakan

Terapi tambahan

Glucocorticoids

Terapi dengan hidrokortison (200-300 mg / d) kini boleh dianggap sebagai nisbah ultima hanya dalam kursus tahan api. Walau bagaimanapun, kualiti bukti dianggap rendah. Terapi insulin

Intravena insulin terapi boleh dipertimbangkan untuk nilai> 150 mg / dl (> 8.3 mmol / l). Protein pengaktifan rekombinan C (rhAPC).

RhAPC mungkin disarankan pada pesakit dengan skor APACHE II> 25 mata. Terapi dengan heparin tidak boleh diganggu dengan rhAPC. Imunoglobulin

Diperkaya IgM imunoglobulin boleh dipertimbangkan dalam sepsis teruk /kejutan septik pada orang dewasa. Selenium

Selenium boleh dipertimbangkan pada pesakit dengan kejutan sepsis / septik yang teruk. Pendekatan terapi yang tidak boleh disyorkan:

  • Antitrombin
  • Ibuprofen
  • Hormon pertumbuhan
  • Prostaglandins
  • Pentoxifylline
  • N-acetylcysteine
  • Faktor perangsang koloni granulosit
  • Protein C pekat
  • Penggunaan pati hidroksietil untuk intravaskular jumlah terapi penggantian.