Thrombosis: Terapi Dadah

Sasaran terapi

Pencegahan emboli paru (oklusi vaskular arteri pulmonari) dan sindrom postthrombotic (kesesakan vena kronik yang mempengaruhi ekstremitas bawah sekunder hingga trombosis urat dalam)

Cadangan terapi

  • Akut terapi mengikut garis panduan: primer sekurang-kurangnya 5 d dengan berat molekul rendah heparin (NMH) atau fondaparinux (analog heparin) disyorkan, ditambah dengan antikoagulasi dengan vitamin K antagonis (VKA, coumarins) seawal mungkin, bermula pada hari ke-2 rawatan.
    • Heparin boleh dihentikan sekiranya INR adalah 2-3 selama 2 hari.

    Dalam kajian EPCAT, asid asetilsalisilat (ASA) didapati tidak kalah dengan dalteparin dalam tromboprophylaxis postdischarge (tromboprophylaxis selepas pembedahan ortopedik; tempoh dalam masa tiga bulan selepas pembedahan) Mengambil ASA sekitar jam 10 malam mengakibatkan perencatan platelet yang lebih ketara pada waktu pagi kritikal kardiovaskular.

  • Trombolisis hanya dalam:
  • Profilaksis sekunder: kumarin (vitamin K antagonis, VKA); antikoagulan oral langsung, DOAK untuk pendek.
  • Terapi dengan pertimbangan petunjuk sekunder:
  • Lihat juga di bawah "Lebih Lanjut terapi”Kerana terapi kompresi, mobilisasi dan peraturan tinja.

Perhatikan mobilisasi awal selepas NMH (heparin dengan berat molekul rendah).

  • Mobilisasi awal pesakit dengan trombosis urat dalam tidak meningkatkan risiko embolisme paru berbanding dengan rehat di tempat tidur!
  • Pesakit luar dimulakan terapi dengan NHM mengurangkan kejadian trombosis berulang dan pulmonari embolisme berbanding dengan terapi pesakit dalam.

Tempoh antikoagulasi oral

Buruj klinikal Tempoh
Tromboemboli pertama
Faktor risiko yang boleh diterbalikkan 3 bulan
Idiopatik atau trombofilia 6-12 bulan
Gabungan trombofilia (contohnya, mutasi faktor V + mutasi prothrombin) atau sindrom antibodi antifosfolid 12 bulan
Penyakit kronik yang membawa kepada trombofilia masa yang tidak tentu
Tromboembolisme berulang Terapi berterusan
Keganasan aktif Terapi berterusan
Faktor risiko berterusan Terapi berterusan

Kriteria "Pro / con" untuk terapi penyelenggaraan berpanjangan dengan antikoagulan

kriteria untuk Kontra
Kambuhan (berulang trombosis) Ya tidak
Risiko pendarahan rendah tinggi
Kualiti antikoagulan, sebelumnya baik buruk
Jantina Lelaki Wanita
D-dimers (selepas terapi berakhir) biasa
Trombus sisa (trombo sisa) hadir hilang
Penyetempatan trombus proksimal distal
Sambungan trombus Peregangan panjang jarak pendek
Thrombophilia (peningkatan kecenderungan untuk trombosis), teruk Ya tidak
Permintaan pesakit Untuk ini terhadap

Legenda

  • az. B. Sindrom antiphospholipid (APS; sindrom antibodi antiphospholipid).
  • bz.B. faktor heterozigot V Leiden atau mutasi protrombin heterozigot (mutasi faktor II).

Ejen (petunjuk utama) untuk pencegahan sekunder tromboembolisme / embolisme paru

Antikoagulasi

Ejen-ejen ciri-ciri istimewa
Phenprocoumon (derivatif kumarin) Sasaran: INR 2.0-3.0KI dalam kekurangan hati / buah pinggang yang teruk.
Apixaban Alternatif dalam terapi akut dan profilaksis kambuh.

KI pelepasan kreatinin: <15 ml / min; hati penyakit dengan koagulopati.

Dabigatran KI pelepasan kreatinin: <30 ml / min; kekurangan hati.
edoxaban KI pelepasan kreatinin: <30 ml / min; hati penyakit dengan koagulopati (disfungsi hati yang teruk).
Rivaroxaban Sekiranya sesuai, pelarasan untuk kekurangan buah pinggangKI jika kreatinin pelepasan: <15 ml / min; risiko pendarahan yang berkaitan.

Catatan: Pesakit dengan sindrom antiphospholipid tidak boleh dirawat dengan antikoagulan oral langsung (DOAK). Sifat farmakologi NOAK / antikoagulan oral langsung (DOAK).

Apixaban Dabigatran edoxaban Rivaroxaban
Sasaran Xa trombin IIa Xa Xa
Kesesuaian 2 TD (1-) 2 TD 1 TD 1 (-2) TD
Ketersediaan bio [%] 66 7 50 80
Masa ke tahap puncak [h] 3-3,5 1,5-3 1-3 2-4
Separuh hayat [h] 8-14 14-17 9-11 7-11
Penghapusan
  • Buah pinggang: 25%
  • Hepatik: 25%
  • Usus: 50%
  • Buah pinggang: 80%
  • Buah pinggang: 30%
  • Usus: 70%
  • Buah pinggang: 30%
  • Hepatik: 70%
Untuk kekurangan buah pinggang membendung. Pelepasan kreatinin: <15 ml / min membendung. Pelepasan kreatinin: <30 ml / min membendung. Pelepasan kreatinin: <30 ml / min membendung. Pelepasan kreatinin: <15 ml / min
Interaksi CYP3A4 perencat P-GP yang kuatRifampicin, amiodarone, PP! CYP3A4 Perencat CYP3A4

Catatan lebih lanjut

  • Sekiranya terapi antikoagulan dihentikan setelah kejadian vena pertama tromboemboli, terdapat peningkatan risiko kambuh.
  • Kajian WARFASA dan kajian lain menunjukkan bahawa asid asetilsalisilat (ASA) juga mempunyai kesan yang relevan dalam mencegah berulang tromboemboli vena (pengurangan risiko pada kadar kejadian sekitar 33% berbanding 90% vitamin K antagonis pentadbiran); pentadbiran ASA setelah pemberhentian antikoagulasi oral adalah pilihan sekiranya terdapat kardiovaskular faktor-faktor risiko.
  • Cadangan terapi untuk DOAK dalam obesiti:
    • Berat badan ≤ 120 kg atau BMI ≤ 40 kg / m2 no dos pelarasan.
    • BMI> 40 kg / m2 atau berat badan> 120 kg, VKA (lihat di atas) harus digunakan atau pengukuran ketinggian dan tahap DOAK perlu dilakukan
      • Sekiranya pengukuran tahap berada dalam julat yang diharapkan, dos masing-masing dapat ditinggalkan.
      • Sekiranya pengukuran tahap berada di bawah julat yang diharapkan, VKA lebih baik digunakan.

Bahan aktif (dengan mengambil kira petunjuk sekunder)

Langkah-langkah pemulihan semula vaskular

Ejen-ejen ciri-ciri istimewa
Heparin tak pecahan (UFH) KI pada buah pinggang yang teruk /hati kegagalan.

HIT II (trombositopenia yang disebabkan oleh heparin)

Kumpulan bahan aktif Bahan-bahan aktif ciri-ciri istimewa
Perencat trombin langsung (DTI) Argatroban Dos penyesuaian kekurangan buah pinggang KI dalam kekurangan buah pinggang yang teruk.
Perencat trombin Dabigatran Penawar: Idarucizumab dapat sepenuhnya menghilangkan kesan dabigatran antikoagulan oral dalam masa empat jam (seperti yang diukur dengan masa trombin dicairkan (dTT) dan waktu pembekuan ekarinik (ECT))
Perencat trombin Lepirudin Dos penyesuaian pada buah pinggang /kekurangan hati.
Heparinoid Danaparoid Kawalan tahap Ant-Xa pada buah pinggang yang teruk /kegagalan hati sekiranya terapi alternatif ada.
  • Kekurangan buah pinggang Heparin yang tidak difraksi (UHF; kawalan terapi oleh PTT!): Lihat di atas.

Cara tindakan

  • Heparin
    • Kompleks Heparin-ATIII melumpuhkan trombin, faktor Xa, XIIa, XIa, IXa.
    • Heparin menghalang fungsi platelet.
  • Heparin dengan berat molekul rendah: perencatan selektif faktor Xa.
  • Cara tindakan Argatroban: Penghambatan langsung larut balik dan juga trombin terikat gumpalan (digunakan dalam HIT II).
  • Cara tindakan Dabigatran: perencat trombin selektif.
  • Cara tindakan Lepirudin: perencatan trombin langsung (digunakan dalam HIT II).

Thromboprophylaxis pada arthroscopy lutut dan pelempar

Dalam kajian POT-KAST dan POT-CAST, antikoagulasi tidak mengakibatkan penurunan tromboemboli vena simptomatik (VTE). KESIMPULAN: “Tromboprophylaxis rutin dengan rejimen standard setelah lutut arthroscopy or plaster imobilisasi yang lebih rendah kaki tidak berkesan ”. Dosis terlalu rendah atau terlalu pendek jangka masa antikoagulasi dibincangkan untuk kegagalan.

Thromboprophylaxis pada pesakit tumor

  • Heparin dengan berat molekul rendah harus disukai; antikoagulan oral baru tidak boleh digunakan
  • Bergantung pada risiko individu, pesakit luar juga memerlukan tromboprophylaxis
  • Penilaian risiko harus dilakukan mengikut skor Khorana

Skor Khorana

ciri-ciri mata
Penyetempatan tumor otak tumor (primer), perut, pankreas. 2
Pundi kencing lokasi tumor, testis, paru-paru, buah pinggang, tumor ginekologi, limfoma 1
Platelet (sebelum kemoterapi) ≥ 350,000 / μl 1
Hb <10 g / dL atau pentadbiran agen perangsang eritropoiesis. 1
BMI ≥ 35 kg / m² 1

Tafsiran

  • Points 3 mata - berisiko tinggi untuk tromboemboli.
  • 1-2 mata - risiko sederhana tromboemboli
  • 0 mata - risiko tromboemboli rendah