Penyakit Arteri Koronari: Ujian Diagnostik

Diagnostik alat perubatan berdasarkan sejarah pesakit, sebarang gejala, dan hasil diagnostik makmal

Diagnostik Wajib

  • Elektrokardiogram rehat (berehat ECG dengan 12 petunjuk) - Petunjuk:

    [Infarksi miokardium/jantung serangan: Q-lonjakan patologi baru? Ketinggian segmen ST? ; aritmia ventrikel kompleks?] wg. ketinggian segmen ST sementara lihat di bawah "Nota lebih lanjut".

  • Latihan ECG (elektrokardiogram semasa latihan, iaitu, di bawah aktiviti fizikal / ergometri senaman) - Petunjuk: Untuk kemungkinan pretest pertengahan (VTW; 15-85%) penyakit arteri koronari (CAD) berdasarkan jantina, usia, dan gejala klinikal; sebelum memulakan program kecergasan; jangan gunakan prosedur sekiranya VTW untuk kehadiran stenosis CAD melebihi 65% Kontraindikasi: pesakit dengan sindrom WPW, pacemaker pacing (VVI / DDD), depresi segmen ST pada rehat> 1 mm, atau blok cawangan bundle kiri (penilaian tolak dititikberatkan segmen ST) → lakukan pengimejan di sini [bukti penyakit arteri koronari (CAD) dalam ECG senaman:
    • Segmen ST:
      • ST menurun atau mendatar yang baru berlaku (≥ 0.1 mV, 80 msec selepas titik-J).
      • Segmen ST menaik (kemurungan ≥ 0.15 mV, 80 msec selepas titik J).
    • Gejala klinikal PJK: angina (dada sesak, jantung kesakitan) dan / atau dispnea (sesak nafas).

    Tempoh peperiksaan: bergantung pada tahap tekanan sehingga 15 minit.

  • Ekokardiografi (gema; ultrasound jantung) - petunjuk:
    • Bukti ventrikel kiri hipertrofi (kelas IIb).
    • ECG rehat patologi
    • Murung jantung yang mencurigakan Vitium (kecacatan jantung)
    • Petunjuk kegagalan jantung (kekurangan jantung)

    [PJK: bukti kelainan pergerakan dinding serantau yang tidak dapat diubah, yang disebabkan oleh iskemia miokard / perfusi lemah miokardium] Tempoh peperiksaan: 20 hingga 30 minit.

Diagnostik pilihan (mengikut kemungkinan simptomologi atau ujian pra).

  • CT angiografi koronari (prosedur radiologi yang menggunakan agen kontras untuk memvisualisasikan lumen (dalaman) arteri koronari (arteri yang mengelilingi jantung dalam bentuk dan bekalan karangan bunga darah ke otot jantung)), angiografi MR jika perlu - untuk menilai fungsi jantung serantau dan global dan rizab aliran pecahan (FFR). FFR menunjukkan nisbah tekanan darah min distal ke stenosis dengan tekanan aorta min; dianggap sebagai metrik yang memberikan petunjuk berapa banyak stenosis (penyempitan) yang menyekat aliran darah di saluran koronari (saluran jantung); standard emas untuk menganalisis stenosis koronari; diukur menggunakan wayar pengukur tekanan intrakoronari; gred cadangan: kelas 1a); petunjuk:
    • Kebarangkalian pretest: CAD stabil / stenosing CAD (perantaraan).
    • Pesakit yang mengalami sindrom koronari akut.
    • Pesakit yang mengalami angina berterusan di bawah terapi ubat yang diarahkan
    • Pesakit dengan hasil patologi pemeriksaan tidak invasif.
    • Pesakit yang selamat dari serangan jantung secara tiba-tiba atau aritmia ventrikel yang mengancam nyawa
    • Pesakit dengan gejala kronik kegagalan jantung (kegagalan jantung) dengan status koronari yang tidak diketahui atau perkembangan Va (perkembangan) PJK.

    Catatan: Bilangan angiografi koronari diagnostik semata-mata dapat dikurangkan dengan cara anggaran cadangan aliran pecahan (FFR; emas standard untuk analisis stenosis koronari / vasokonstriksi jantung) menggunakan imbasan CT multislice (FFR-CT). Prosedur ini juga dapat digunakan untuk pencitraan fungsional non-invasif, menilai perfusi miokardium. Institut Nasional untuk Kecemerlangan Klinikal (NICE) di United Kingdom menyatakan prosedur itu sebagai ujian diagnostik PJK pertama untuk tipikal klinikal atau bahkan tidak biasa angina simptom, dan juga perubahan ECG khas angina. Menurut garis panduan ESC, prosedur ini mempunyai kepekaan tertinggi (peratusan pesakit berpenyakit di mana penyakit ini dikesan oleh penggunaan ujian, iaitu hasil ujian positif berlaku) dengan 95-99%. Tempoh pemeriksaan: kurang daripada 5 minit.

  • Prosedur fungsional yang disyorkan oleh Persatuan Kardiologi Eropah (ESC) dan Persatuan Aterosklerosis Eropah (EAS) untuk diagnosis non-invasif bagi pesakit dengan kebarangkalian menghidap CHD kronik:
    • Ekokardiografi tekanan - Untuk mengesan atau mengecualikan perfusi berkurang yang disebabkan oleh tekanan (kelainan pergerakan dinding?); mengikut garis panduan ESC, prosedur mempunyai kekhususan tertinggi (kebarangkalian individu yang benar-benar sihat yang tidak mempunyai penyakit yang berkenaan juga akan dikenal pasti sihat dalam ujian) pada 92-95%. Catatan: lihat di bawah “Lebih Lanjut terapi"Komen mengenai pesakit di mana tekanan ECG menunjukkan CHD (+ ECG), tetapi tidak ada kelainan pergerakan dinding (WBS) yang dikesan dalam gema tekanan (-echo).
    • Miokardium scintigraphy (SPECT - Pelepasan Foton Tunggal Tomography yang dikira; Myocardial Perfusion SPECT) - penilaian perfusi miokardium (darah mengalir ke miokardium/ otot jantung) dan pecahan pelepasan; Jenis tekanan adalah - seperti dalam senaman ECG and ekokardiografi tekanan - tekanan fizikal melalui ergometri (basikal atau treadmill) atau, sebagai alternatif, sekiranya terdapat batasan fizikal, tekanan farmakologi dengan vasodilator (trifosfat or Regadenoson.atau, dalam kes yang lebih jarang, dengan dobutamin jika terdapat kontraindikasi terhadap vasodilator Prosedur ini adalah alat yang sesuai untuk penilaian awal pesakit yang stabil angina pektoris. Ia mempunyai kepekaan tinggi 90-91% mengikut garis panduan ESC. Tempoh pemeriksaan: hingga 4 jam, dengan rehat yang lebih lama di antara.
    • Pengimejan resonans magnetik jantung (MRI tekanan; dobutamin MRI; stress perfusion MRI) - untuk kebarangkalian pretest menengah untuk CHD, sekiranya terdapat perubahan ECG berikut: Irama ventrikel kerana pace atau blok cawangan bundle kiri atau tidak meyakinkan ergometri untuk pengesanan awal pesakit dengan peningkatan risiko infark; tekanan perfusi MRI melibatkan penggunaan bolus MR ejen kontras semasa kemasukan vasodilator (trifosfat or Regadenoson.) dan rakaman petikan melalui jantung dengan urutan MR ultrafast. [Kadar insiden meningkat secara signifikan untuk kejadian infark miokard dan kematian yang berkaitan dengan kardiovaskular pada pesakit dengan bukti iskemia / bukti penurunan perfusi pada MRI] Tempoh kajian:
      • MRI perfusi tekanan: 20 hingga 30 minit.
      • MRI Dobutamine: 40 hingga 60 minit
    • Kajian perfusi miokardium dengan trifosfat or dipiridamol untuk mengkaji perfusi atau gerakan dinding (bergantung kepada pendekatan kajian).
    • Tomografi pelepasan Positron (PET; PET perfusi miokardium) dengan radiofarmaseutikal 18F-natrium fluorida (18F-NaF) untuk pengukuran perfusi jantung.
      • Prosedur pencegahan untuk mengesan plak risiko aterosklerotik sebanyak arteri koronari.
      • Sangat sesuai untuk pesakit dengan penyakit multivessel
  • Jangka panjang elektrokardiogram - untuk penilaian aritmia yang lebih baik.
  • Kardio-tomografi dikira (kardio-CT) termasuk pengukuran koronari arteri kalsifikasi (CAC; imbasan CAC) - pengesanan awal sklerosis koronari (skor CAC; kalsium skor untuk anggaran risiko) Petunjuk: Pesakit berisiko rendah hingga menengah untuk PJK untuk penilaian risiko atau mengelakkan perlakuan berlebihan pesakit berisiko rendah (alternatif yang baik untuk pemeriksaan untuk PJK) Dalam kajian jangka panjang, pengkalsifikasi arteri koronari (CAC) ditentukan berkorelasi dengan kematian dalam 15 tahun akan datang. Kardio-tomografi dikira (kardio-CT) mengelakkan enam daripada tujuh kateterisasi jantung pemeriksaan pada pesakit dengan sakit dada atau atipikal angina (sesak dada, sakit hati) dalam percubaan secara rawak, tanpa peningkatan kejadian penyakit kardiovaskular dalam tiga tahun pertama selepas itu. Tidak ada perbezaan yang signifikan untuk kejadian MACE ("kejadian kardiovaskular buruk"; ditakrifkan di sini sebagai apoplexy (strok), infarksi miokardium (serangan jantung), kematian jantung, angina tidak stabil, atau revaskularisasi) ketika membandingkan kumpulan kardio-CT dan kateterisasi jantung pesakit. Catatan: Pada pesakit dengan IOCA (iskemia dan tidak ada halangan penyakit arteri koronari; "PJK tidak obstruktif"), beberapa di antaranya telah diucapkan angina pectoris simptom dan positif ujian tekanan hasil (echocardiogram), tidak ada stenosis koronari yang berkaitan (penyempitan arteri koronari) ditunjukkan pada kardio-CT.
  • Pengimejan resonans kardio-magnetik (sinonim: cardio-MRI; cardio-MRI; MRI-cardio; MRI-cardio) untuk pencitraan jantung yang disasarkan - untuk diagnosis gangguan fungsi dari hati.
  • Sinar X toraks (toraks sinar-X / dada), dalam dua pesawat - untuk menilai ukuran jantung, paru-paru kesesakan, efusi pleura.
  • Sonografi transkranial Doppler (pemeriksaan ultrasound melalui tengkorak utuh untuk mengorientasikan kawalan aliran darah otak ("mengenai otak"); ultrasound otak) - Bukti sonografi Doppler terhadap stenosis, plak, atau penebalan / ketebalan intima-media (IMT; IMD) karotid (arteri karotid) menunjukkan peningkatan risiko infark miokard (serangan jantung) / apoplexy (strok)
  • Indeks pergelangan kaki-brachial (ABI; kaedah pemeriksaan yang dapat menggambarkan risiko penyakit kardiovaskular (penyakit jantung dan vaskular)).

Catatan lebih lanjut

  • Peningkatan segmen ST sementara pada sindrom koronari akut / 4-24% pesakit): Kajian TRANSIENT menyimpulkan bahawa pesakit ini berkelakuan seperti pesakit NSTEMI; penyumbatan mirkovaskular jarang berlaku (4.2% berbanding 50% pada pesakit STEMI): Pesakit dengan peningkatan segmen ST sementara cenderung lebih muda, perokok kerap, dan lelaki majoriti berbanding dengan pesakit STEMI.
  • Rizab aliran pecahan (FFR) menunjukkan nisbah min darah tekanan distal ke stenosis bermaksud tekanan aorta; dianggap sebagai metrik yang memberikan petunjuk berapa banyak stenosis yang menyekat aliran darah di saluran koronari (saluran jantung); emas standard untuk menganalisis stenosis koronari; diukur menggunakan wayar pengukur tekanan intrakoronari; tahap pengesyoran: Kelas 1a) FFR: IQWIG: Manfaat yang lebih tinggi apabila ditunjukkan untuk PCI (infark miokard kurang kerap) tetapi tidak dalam PJK yang stabil (tidak ada bukti faedah atau bahaya).
  • Perkembangan selanjutnya dari FFR klasik adalah apa yang disebut "iFR" ("nisbah bebas gelombang seketika"). iFR dilakukan dengan menggunakan wayar tekanan tinggi yang disalurkan jauh ke stenosis koronari (penyempitan koronari arteri). IFR mengasingkan tempoh tertentu pada diastole, disebut tempoh bebas gelombang, dan menggunakan nisbah tekanan koronari distal (Pd) terhadap tekanan yang diamati di aorta (Pa) selama tempoh ini. Telah ditunjukkan bahawa terapi berpandu iFR tidak lebih rendah secara klinikal daripada pendekatan berpandukan FFR untuk revaskularisasi

Kriteria kelayakan untuk prosedur bukan invasif yang berbeza

Angiografi CT Ekokardiografi tekanan SPECT perfusi miokardium MRI perfusi tekanan MRI tekanan dopamin
Mekanisme sasaran Morfologi koronari Pergerakan dinding Perfusi, fungsi Perfusi Perfusi atau gerakan dinding (bergantung pada pendekatan penyiasatan), fungsi.
Struktur sasaran Arteri koronari Jumlah miokardium ventrikel kiri jumlah miokardium ventrikel kiri miokardium ventrikel kiri 3 hingga 5 lapisan perwakilan
Tempoh kajian <5 minit 20 30-minit Beban <10 minit, (dua kali) kamera 5 hingga 20 minit (jumlah masa termasuk rehat hingga 4 jam) 20 30-minit 40 50-minit
Prosedur beban ergometrik, dobutamin, adenosin *. ergometrik, regadenoson, adenosin, jarang dobutamine * adenosin *, regadenoson dobutamine *
Radiasi pengion Sinaran sinar-X tiada (ultrasound) Sinaran gamma Tiada tiada
Sekatan untuk alat pacu jantung Tiada tiada tiada bergantung pada sistem alat pacu jantung bergantung pada sistem alat pacu jantung
Kekurangan tiada Tingkap bunyi yang mungkin terhad kemungkinan melemahkan artifak (dada, diafragma) tiada tiada
Pendedahan sinaran * * Kebolehubahan intra- dan interobserver. Pendedahan sinaran * *

* Penggunaan ini dadah merupakan penggunaan di luar label* * Dos radiasi dari pemeriksaan bergantung pada protokol pemeriksaan, prosedur, dan peralatan teknikal. Secara umum, radiasi dos dalam prosedur berada dalam julat dos rendah iaitu di bawah 10 mSv.

Angiografi CT berbanding ujian fungsi konvensional

PROMISE (Prospective Multicenter Imaging Study untuk Penilaian Kesakitan Pada Dada ) percubaan merekrut 10,000 pesakit dengan simptom angina kali pertama yang mana kemungkinan terdapat obstruktif penyakit arteri koronari dikira 53%. Buat pertama kalinya, diagnostik anatomi (CT angiografi) dibandingkan dengan diagnostik fungsional (senaman ECG, ekokardiografi tekanan, miokardium scintigraphy). Masa susulan median adalah 25 bulan. Berikut ini adalah perbandingan angiografi CT berbanding ujian fungsi konvensional:

  • Angiografi CT (angiografi koronari CT):
    • Titik akhir primer (kematian, infark miokard /serangan jantung, dimasukkan ke hospital untuk angina yang tidak stabil): 3.3
    • Kejadian atau pengesanan lebih banyak:
      • Kateter jantung invasif (609 [12.2%] berbanding 406 [8.1%]).
      • Stenosis koronari (439 berbanding 193)
      • Menentukan semula intervensi (311 berbanding 158).
    • Kateterisasi jantung yang jarang berlaku di mana tidak ada stenosis koronari (170 [3.4%] berbanding 213 [4.3%]; p = 0.022)
  • Ujian fungsional konvensional
    • Titik akhir utama: 3.0

KESIMPULAN: CT angiografi adalah kaedah yang sesuai untuk menjelaskan angina pectoris simptomologi, tetapi tidak lebih baik daripada diagnosis fungsional.

Kriteria penilaian risiko kaedah pengimejan non-invasif yang berbeza (dari, diubahsuai dari)

Berisiko rendah Risiko sederhana Berisiko tinggi
Dobutamine: ekokardiografi tekanan Tiada segmen yang tidak berfungsi Penemuan antara buruj berisiko rendah dan tinggi ≥ 3 segmen tidak berfungsi
Dobutamine: MRI tekanan Tiada segmen yang tidak berfungsi Penemuan antara buruj berisiko rendah dan tinggi ≥ 3 segmen tidak berfungsi
Adenosine / regadesonone: MRI perfusi tekanan. Tiada iskemia Penemuan antara buruj berisiko rendah dan berisiko tinggi ≥ 2/16 dengan kecacatan perfusi
SPEK Perfusi Tiada iskemia Penemuan antara buruj berisiko rendah dan berisiko tinggi Zon Iskemia ≥ 10
Angiografi CT * Arteri atau plak biasa sahaja Proksi. Stenosis pada kapal besar, tetapi tidak ada buruj berisiko tinggi CAD 3 kapal dengan proksi. stenosis, stenosis batang utama, proksi. Stenosis LAD

* Kemungkinan terlalu tinggi penemuan penemuan pada pesakit dengan> 50% kebarangkalian pretest dan / atau kalsifikasi difus atau fokus. Catatan lebih lanjut

  • Pesakit di mana senaman ECG menunjukkan CHD (+ ECG), dalam tekanan bergema S. o. ) tidak ada kelainan pergerakan dinding (WBS) yang dikesan (-echo), komplikasi jantung serius berlaku pada 14.6% kes semasa tempoh susulan selama 7 tahun: ini dibandingkan dengan buruj yang lain: 8.5% (-ECG / gema); 37.4% (+ ECG / + echo): Kadar peristiwa untuk + ECG / gema berbanding dengan -ECG / gema meningkat baik dalam 30 hari pertama dan semasa kursus jangka panjang. Kes + ECG / -Echo dibincangkan stenosis (penyempitan) pada ramus circumflexus (cabang sinistra koronari / koronari kiri arteri), yang mana gema tekanan mempunyai kepekaan terendah (peratusan pesakit yang berpenyakit di mana penyakit dikesan dengan penggunaan ujian, iaitu, hasil ujian positif berlaku).