Strok (Apoplexy): Terapi Pembedahan

Akut strok pesakit dibawa ke unit strok terdekat dan dirawat dengan cepat dengan kemasukan ubat alteplase (rt-PA) jika ditunjukkan. Sebagai peraturan, lisis (ubat terapi digunakan untuk larut darah bekuan) harus digabungkan dengan trombektomi mekanikal (penyingkiran embolus atau trombus dengan kateter belon). Diputuskan berdasarkan kes demi kes sama ada trombektomi adalah pilihan. Sekiranya perlu, pesakit dibawa ke hospital lain dengan ambulans. Ini disebut sebagai "konsep tetes dan kapal" atau "konsep menjembatani": Pertama, pasien dibawa ke strok unit, di mana lisis terapi bermula ("titisan"). Sekiranya trombektomi mekanikal adalah pilihan, pesakit diangkut dengan ambulans ke hospital di mana trombektomi mungkin dilakukan ("kapal"). Pentingnya jangka masa dalam penghinaan iskemia akut dijelaskan oleh frasa “waktu adalah otak", Iaitu pembukaan semula kapal dengan cepat sangat penting untuk prognosis! Dalam hal ini, kriteria proses penting harus dicatat secara sistematik dan dipatuhi:

  • Masa antara tiba di hospital dan lisis terapi <60 min.
  • Masa antara ketibaan di klinik dan tusukan pangkal paha <90 min
  • Masa dari tusukan pangkal paha hingga trombektomi <30 min
  • Kadar Reperfusi (pemulihan darah aliran (perfusi) pada kapal yang sebelumnya tersekat) selepas trombektomi dengan TICI (trombolisis pada infark serebrum) 2b / 3> 75%.

Cadangan garis panduan:

  • "Trombektomi mekanikal (penyingkiran gumpalan dari a darah kapal) disyorkan untuk rawatan akut strok pesakit dengan defisit neurologi yang relevan secara klinikal dan saluran arteri besar oklusi di bahagian depan peredaran sehingga 6 jam (masa pangkal paha tusuk) selepas timbulnya gejala. Sekiranya tidak ada kontraindikasi, pesakit juga harus dirawat secara sistematik dengan rtPA dalam jangka masa 4.5 jam (cadangan baru). Saranan ini disahkan oleh meta-analisis AS dan lain-lain.
  • Trombektomi mekanikal mungkin masih berkesan selewat-lewatnya 6 jam setelah timbulnya gejala pada pesakit terpilih. Parameter pencitraan lanjutan (misalnya, pencitraan tidak sepadan, pencitraan cagaran) harus digunakan untuk mengenal pasti pesakit dengan tisu berisiko tinggi (cadangan baru).
  • Trombektomi mekanikal tidak boleh menunda permulaan trombolisis intravena (pembubaran trombus ("palam darah") menggunakan dadah, dan trombolisis intravena tidak boleh melambatkan trombektomi mekanikal; khususnya, tidak digalakkan untuk menunggu kemungkinan kesan rtPA sebelum trombektomi (cadangan baru).
  • Calon trombektomi yang berpotensi harus menerima diagnostik vaskular non-invasif (CTA, MRA) tanpa berlengah-lengah untuk menetapkan petunjuk (cadangan baru) dengan cepat.
  • Trombektomi mekanikal harus dilakukan secepat mungkin setelah indikasi ditetapkan; masa antara ketibaan di hospital dan pangkal paha tusuk (waktu pintu ke pangkal paha) tidak lebih dari 90 minit, dan masa antara tusukan pangkal paha dan permulaan trombektomi tidak boleh lebih dari 30 minit (cadangan baru).
  • Trombektomi mekanikal harus mencapai reperfusi TICI 2b / 3, dan kadar sekurang-kurangnya 75% TICI 2b / 3 diperlukan untuk jumlah pesakit (cadangan baru).
  • Apabila kapal intrakranial proksimal akut oklusi didiagnosis di hospital tanpa kemungkinan trombektomi mekanikal, "konsep penghubung" harus digunakan. Setelah memulakan trombolisis intravena dengan rtPA, pemindahan ke pusat dengan pilihan terapi endovaskular harus segera berlaku (cadangan diubah). Pengimejan tambahan selepas kemerosotan klinikal atau pemindahan berpanjangan adalah mengikut budi bicara pakar neuroradiologi (cadangan baru).
  • Stent pengambilan semula harus digunakan untuk trombektomi mekanikal (cadangan baru). Sistem trombektomi lain boleh digunakan mengikut budi bicara pakar neuroradiologi jika proses pemulihan semula kapal yang cepat, lengkap, dan selamat dapat dicapai (cadangan baru).
  • Apabila trombolisis intravena dikontraindikasikan, trombektomi mekanikal disyorkan sebagai terapi lini pertama pada pesakit dengan oklusi serebrum basilar proksimal arteri (cadangan baru).
  • Pesakit dengan basilar akut arteri oklusi harus dirawat dengan trombektomi mekanikal, dan jika tidak ada kontraindikasi, bersamaan dengan trombolisis intravena (cadangan yang diubah).
  • Had atas yang jelas dari tetingkap waktu tidak dapat diberikan; mungkin lebih lama daripada oklusi anterior peredaran. Sebagai alternatif, penyertaan dalam ujian rawak adalah mungkin. Nota: Orang Amerika Heart Persatuan dengan segera mengemas kini cadangan rawatan stroknya pada Januari 2018 setelah keputusan 2 ujian trombektomi (percubaan DAWN dan percubaan DEFUSE-3) diketahui. Trombektomi kini disyorkan dalam jangka masa 6-16 jam selepas permulaan gejala.
  • Pilihan daripada penenang bergantung kepada keadaan individu; tidak kira kaedah yang dipilih, setiap usaha harus dilakukan untuk mengelakkan kelewatan waktu dalam trombektomi (cadangan baru).
  • Pesakit dengan tanda radiologi infark utama (misalnya, ASPEK <5) tidak boleh dikecualikan secara prinsip dari trombektomi mekanikal jika ada sebab lain untuk melakukannya (seperti bukti tambahan yang masih dapat diselamatkan otak tisu pada pengimejan perfusi) (cadangan baru).
  • Usia lanjut sahaja bukan alasan untuk melupakan trombektomi mekanikal (cadangan baru).
  • Trombektomi mekanikal adalah prosedur intervensi rumit yang dikhaskan untuk pusat-pusat dengan pengalaman yang sesuai. Ia harus dilakukan hanya oleh pakar intervensi yang dilatih di dalamnya (contohnya, modul pensijilan DGNR E) (cadangan baru).
  • Pusat-pusat yang melakukan trombektomi secara prospektif harus mencatatkan angka prestasi (contohnya, waktu-ke-pengimejan pintu, waktu pintu ke pangkal paha, kadar penyesuaian semula, dll.) Untuk jaminan kualiti (cadangan baru).

Langkah-langkah operasi selepas apoplexy

  • Pada pesakit yang mengalami apoplexy semasa menjalani terapi NOAK, trombektomi endovaskular harus digunakan sebaiknya jika ditunjukkan dan mungkin. Sesuai untuk pesakit dengan penyumbatan penyebab serebrum anterior arteri, arteri vertebra, arteri basilar, atau arteri serebrum posterior.
  • Terapi endovaskular berguna hanya pada kes penumbra yang ditandakan. Untuk membesarkan penumbra (Latin: penumbra; dalam infark serebral, penumbra adalah kawasan yang berdekatan dengan pusat nekrosis zon dan masih mengandungi sel yang layak): Pemilihan pesakit yang sesuai dapat ditentukan dengan pengimejan perfusi dan difusi. Inti infark yang mengandungi tisu yang tidak dapat dipulihkan dapat dilihat secara visual dengan MRI (DWI). Kawasan perfusi yang rendah yang terkena iskemia ditunjukkan oleh MRI berwajaran perfusi (PWI). Ukuran penumbra dijelaskan oleh perbezaan (ketidakcocokan) PWI dan DWI (= tisu yang dapat diselamatkan). Sekiranya perbezaannya sangat besar, ada prognosis yang baik, iaitu masih ada peluang untuk mengelakkan kerosakan besar.
    • Percubaan MR CLEAN menunjukkan bahawa dengan terapi trombolitik ubat standard (alteplase) dalam kombinasi dengan trombektomi, kursus klinikal yang lebih baik (penurunan mutlak kolektif 10% dengan kursus yang buruk) berlaku berbanding dengan terapi standard sahaja. Data retrospektif dari percubaan MR CLEAN menunjukkan bahawa pesakit apoplexy yang menjalani trombektomi tanpa anestesia mempunyai hasil klinikal yang lebih baik daripada yang dirawat di bawah anestesia am.
    • Dalam kajian pesakit yang mempunyai trombus di segmen anterior arteri serebrum besar yang dapat dirawat dalam masa 8 jam dari permulaan gejala, stenttrombektomi retriever mengurangkan keparahan kecacatan selepas strok dan meningkatkan kadar kebebasan berfungsi.
    • Pesakit warga tua juga mendapat manfaat daripada kaedah rawatan ini. KESIMPULAN: Masa untuk rawatan lebih penting daripada usia! Dalam kemas kini pada 2013 panduan mereka, orang Amerika Heart Association (AHA) dan American Stroke Association (ASA) mengesyorkan trombektomi mekanikal pada pesakit dengan strok iskemia dengan M1 proksimal atau dalaman arteri karotid oklusi, jika terapi tersebut dapat dilaksanakan dalam masa enam jam dari permulaan gejala.
    • Kajian multisenter menunjukkan bahawa pesakit mendapat manfaat trombektomi hingga 24 jam setelah bermulanya penghinaan iskemik jika terdapat penumbra yang ditandai di sekitar inti infark. Penyeragaman semula yang dicapai lebih ketara pada 24 jam, 77 berbanding 39%, dan infark jumlah tidak lagi meningkat; Oleh itu, hampir separuh pesakit bebas secara fungsional pada tiga bulan.KESIMPULAN: Doktor harus mendasarkan keputusan rawatan mereka lebih pada "tisu tisu" dan bukannya pada jangka masa.

    Kemungkinan komplikasi selepas trombektomi mekanikal (mTE): lihat di bawah.

  • Thrombectomy (penghapusan trombus (bekuan darah)): Thrombectomy aspirasi (penghapusan trombus dengan sedutan (aspirasi)) berbanding pengambilan stent (percubaan rawak 380 pesakit):
    • Dengan trombektomi aspirasi, kapal serebrum sedikit lebih mungkin dibersihkan, tetapi perbezaan dari retriever stent tidak signifikan
    • Skor NIHS pada 24 jam dan dalam hasil fungsional pada tiga bulan tidak menunjukkan perbezaan yang kuat secara statistik
  • Terapi intra-arteri (kateterisasi ke oklusi dan pelepasan agen trombolitik, trombektomi mekanikal, atau kedua-duanya) dalam masa 6 jam dari permulaan iskemia akut simptom strok mengakibatkan pesakit yang dirawat dengan cara ini cenderung tidak memerlukan bantuan luaran dengan aktiviti kehidupan seharian pada 3 bulan berbanding dengan terapi konvensional (trombolisis dengan alteplase).
  • Trombektomi sahaja berbanding lisis iv ditambah trombektomi:
    • Kematian (kadar kematian) jauh lebih rendah (25%) berbanding dengan trombektomi sahaja (36%); perbezaan hilang apabila perbezaan cagaran dan tahap refusi dipertimbangkan
    • Hasil fungsional yang baik (skor mRS ≤ 2 mata) dicapai pada 3 bulan sebanyak 34% dengan trombektomi sahaja dan 40% dengan terapi kombinasi; perbezaannya tidak signifikan secara statistik

    Batasan: data retrospektif; ujian terkawal yang besar diperlukan.

  • Semakin parah Apoplexy, trombektomi yang lebih menjanjikan: Trombektomi harus dinilai sebagai prosedur lini pertama pada pesakit dengan strok yang teruk dan sederhana: Akibatnya, trombektomi lebih unggul daripada rawatan lisis dalam ujian rawak (p <0.001 untuk skor kecacatan yang lebih rendah ; p = 0.033 untuk kadar kematian / strok).
  • Cerebral besar-besaran pendarahan mesti dihentikan secara pembedahan dalam beberapa kes. Ini sering melibatkan menutup aneurisma (pelebaran dinding kapal) dengan klip. Tekanan intrakranial yang meningkat juga mungkin memerlukan pembedahan, misalnya, untuk menanam sistem saliran.
  • Dalam infark media yang teruk, kraniotomi melegakan (pembukaan tulang tengkorak dan pelebaran dura mater / terluar meninges) dapat dilakukan untuk menghilangkan tekanan, jika perlu, untuk menurunkan tekanan yang mengancam nyawa di dalam tengkorak. Kajian DESTINY II multisenter menunjukkan bahawa prosedur ini mengurangkan kematian (kematian) pesakit berusia lebih dari 60 tahun dari 73 hingga 33 peratus.

KESIMPULAN: Trombektomi mekanikal tambahan lebih tinggi daripada lisis iv semata-mata untuk penyumbatan arteri serebrovaskular besar. Notis:

  • Sistemik tekanan darah titisan mesti dielakkan semasa oklusi vaskular ada untuk mengekalkan bekalan cagaran yang ada.
  • Episod hipertensi harus dielakkan setelah pembukaan semula vaskular, kerana mungkin membawa hingga pendarahan.

Kemungkinan komplikasi selepas trombektomi mekanikal (mTE):

  • Vasospasme (penyempitan spasmodik saluran darah; 20-25%); tidak signifikan secara klinikal dan jarang memerlukan rawatan khusus
  • Emboli (5-9%)
  • Pendarahan simptomatik (2-6%); tidak lebih biasa daripada selepas terapi ubat (sehingga 8%).
  • Kecederaan vaskular (1-5%)
  • Peningkatan kontras subarachnoid atau pendarahan berlaku pada sehingga 24% daripada semua kes; ini biasanya jinak (jinak)

Catatan lebih lanjut

  • Stent intrakranial meningkatkan risiko kematian berulang dan kematian pramatang.

Langkah-langkah pembedahan pencegahan

  • Untuk profilaksis, iaitu untuk mencegah strok, stenosis (penyempitan) arteri karotid (A. karotis) dapat dirawat secara pembedahan dengan prosedur yang disebut karotid endarterektomi (CEA). Dalam prosesnya, plak arteriosklerotik dikeluarkan.

Keadaan selepas apoplexy pada foramen ovale berterusan (PFO)

Theam foramen ovale cordis (Latin: “lubang bujur di jantung") Adalah bukaan di septum atrium (dinding nipis yang terletak di antara atria kanan dan kiri) yang membolehkan darah mengalir dari kanan (peredaran pulmonari) ke kiri (peredaran sistemik) dalam peredaran janin (pranatal). Foramen ovale, bersama-sama dengan ductus arteriosus botalli (sambungan vaskular antara aorta dan truncus pulmonalis), membolehkan pintasan peredaran pulmonari. Foramen ovale biasanya ditutup selepas bersalin pada hari atau minggu pertama kehidupan. Sekiranya penutupan tidak berlaku, ia dipanggil foramen ovale berterusan (PFO). Kira-kira 25% daripada semua orang mempunyai PFO. Garis panduan biasanya mengesyorkan asid asetilsalisilat (ASA) untuk pencegahan sekunder untuk pesakit PFO. Sebagai alternatif, penempatan sistem oklusi yang dimasukkan oleh kateter untuk menutup foramen terbuka (disebut "payung") dibincangkan. Kajian mengenai perkara ini belum meyakinkan:

  • Dalam kajian PC, penutupan PFO oleh intervensi kateter dengan payung tidak lebih unggul daripada terapi ubat dengan agen antiplatelet (antiplatelet) atau antikoagulan. Kolektif ini terdiri daripada 414 pesakit yang berusia lebih muda dari 60 tahun dengan PFO setelah strok iskemia kriptogenik, TIA, atau periferal embolisme.
  • Percubaan RESPECT mendaftarkan 980 pesakit lebih muda dari 60 tahun, semuanya dengan strok kriptogenik dan PFO. Separuh menerima profilaksis ubat (75% menerima agen antiplatelet, 25% antikoagulan), dan selebihnya menerima penutupan PFO. Titik akhir utama adalah kekambuhan apoplexy (strok baru). Ini berlaku pada 16 pesakit yang menjalani terapi ubat, tetapi hanya sembilan orang dengan penutupan PFO. Empat daripada pesakit dalam kumpulan dengan oklusi PFO sama sekali tidak menerima payung. Ketika kumpulan yang dirawat dipertimbangkan (analisis seperti yang dirawat), perbezaan 16 berbanding lima pukulan secara statistik signifikan walaupun terdapat sedikit kejadian.
  • Tiga meta-analisis (KURANGKAN, TUTUP, RESPECT tindak lanjut yang diperpanjang) menunjukkan bahawa penutupan foramen ovale paten pada strok "kriptogenik" harus dipertimbangkan semula kerana kaedah ini dapat mengurangkan risiko berulang strok iskemik sekitar 60% berbanding dengan profilaksis ubat. .

Kesimpulan:

  • Berdasarkan data semasa, disyorkan penutupan PFO perkutan selepas strok kriptogenik / TIA.
  • Terapi intervensi lebih unggul daripada rawatan ubat sahaja pada pesakit dengan PFO dan strok kriptogenik.
  • Garis panduan S2e terkini: strok kriptogenik dan foramen ovale paten mengesyorkan, “Penutupan PFO intervensi harus dilakukan pada pesakit berusia antara 16 dan 60 tahun dengan strok iskemia kriptogenik (setelah penilaian neurologi dan kardiologi) dan paten foramen ovale dengan sederhana atau bertanda kanan -untuk kiri ke kiri. " [Gred Pengesyoran A dan Tahap Bukti I.]

Pembedahan elektif selepas apoplexy

  • Pembedahan elektif, bukan jantung, dalam tempoh 9 bulan selepas apoplexy meningkatkan risiko kejadian kardiovaskular yang serius. Sekiranya apoplexy berlaku lebih dari 9 bulan yang lalu, risikonya tidak lebih tinggi daripada pada kumpulan tanpa apoplexy. Pembedahan elektif adalah prosedur yang tidak terlalu mendesak (pembedahan elektif), waktunya boleh dipilih hampir bebas.