Contoh lain dari kehidupan hospital setiap hari: berulang kali, pengudaraan tiub terkeluar dari bayi yang diintubasi di hospital kanak-kanak. Setelah laporan mengenai kejadian ini meningkat, seorang doktor melakukan penyelidikan dan mendapati bahawa tambalan baru yang lebih murah telah dibeli. Malangnya, ia melekat dengan teruk, terutama pada bayi yang diintubasi. Berkat sistem pelaporan, jurang keselamatan ini dengan cepat ditutup.
Sistem Pelaporan Kejadian Kritikal (CIRS) ini adalah sistem pelaporan untuk melaporkan kejadian kritikal (“kejadian kritikal”) di kemudahan kesihatan. Pada tahun 2007, Patient Safety Action Alliance mengeluarkan cadangan untuk pelaksanaan CIRS secara umum. Sistem ini pada mulanya dikembangkan dalam bidang kejuruteraan untuk juruterbang syarikat penerbangan, misalnya. Untuk doktor dan pakar, telah ada "CIRSmedical" sejak tahun 2005, yang dianjurkan oleh Pusat Perubatan Kualiti dalam Perubatan.
Pada bulan November 2007, Institut untuk Pemeriksaan dan Undang-Undang Perubatan (IGMR) di University of Bremen dan AOK-Bundesverband membentangkan hasil projek penggunaan CIRS bersama dengan dua belas hospital kanak-kanak pada satu persidangan. Kira-kira 1,300 laporan dikumpulkan dari bangsal selama tempoh projek dan dianalisis dan dinilai oleh IGMR. Hasilnya: "Kejadian kritikal" semasa rawatan dengan ubat-ubatan menjadi fokus utama pada 35 persen.
Kekurangan di klinik
Kakitangan klinik - daripadanya 73 peratus dari jangkauan rawatan dan 27 peratus doktor - dilaporkan dalam julat ubat terapi di atas semua masalah dengan penyediaan ubat-ubatan (61 peratus), dengan resepnya adalah 34 persen dan juga lima peratus dengan pengedaran oleh farmasi.
Fokus risiko kedua paling kerap (24 peratus) adalah penyimpangan dari standard perubatan atau kejururawatan, diikuti oleh dokumentasi yang tidak mencukupi (15 peratus) dan organisasi (sembilan peratus). Situasi risiko yang biasa berlaku dalam praktik klinikal sehari-hari adalah percampuran ubat, soal siasat, salah membaca / salah perhitungan, dan kurangnya label untuk ubat.
Telah ditunjukkan bahawa sistem pelaporan yang digunakan dapat membantu mengungkap peristiwa kritis, terutama dalam prosedur rutin biasa dan dalam piawaian yang telah lama dipraktikkan. Ia kurang sesuai untuk mengesan rantai ralat yang kompleks atau mengungkap kekurangan organisasi. Walaupun terdapat batasan ini, CIRS adalah alat yang berkesan untuk meningkatkan keselamatan pesakit kerana dapat mencegah peralihan dari kesalahan ke bahaya.
