Stenosis karotid tanpa gejala
Pembedahan terapi (CEA: lihat di bawah) ditunjukkan untuk stenosis karotid asimtomatik> 60%, risiko embolik tinggi, dan mereka yang mempunyai jangka hayat> 5 tahun dan periprocedural strok/ kadar kematian kurang dari 3% mempunyai faedah yang terbukti [Garis Panduan ESC 2017]. Menurut garis panduan ESC semasa, terdapat lebih banyak kekangan berbanding dengan garis panduan 2011 sebelumnya mengenai cadangan revaskularisasi pada pesakit dengan stenosis karotid asimtomatik (stenosis 60-99%). Endarterektomi atau stent implantasi (lihat di bawah) harus dipertimbangkan hanya pada pesakit di mana peningkatan risiko strok boleh menjadi objektif (cadangan IIa). Sekiranya terdapat stenosis karotid asimtomatik 60-99%, CEA (lihat di bawah) harus dipertimbangkan melainkan terdapat peningkatan risiko pembedahan dan satu atau lebih penemuan klinikal atau pencitraan yang berkaitan dengan peningkatan risiko berkaitan karotid strok semasa susulan [garis panduan S3]. Faktor yang berkaitan dengan peningkatan risiko strok dalam stenosis karotid asimtomatik (diubah dari [2017 ESC Guidelines]):
| Gejala klinikal * | Serangan iskemia transistor kontralateral (TIA) atau apoplexy (strok) |
| Pengimejan rentas otak | Ipsilateral ("di sisi yang sama") infarksi senyap |
| Sonografi (ultrasound) | Perkembangan stenosis / peningkatan penyempitan (> 20%). |
| Pengesanan emboli spontan (HITS) oleh transkranial (“melalui tengkorak") Sonografi Doppler (TCD). | |
| Cadangan vaskular serebrum terjejas. | |
| Plak besar (> 40 mm2) | |
| "Plak Echolucent" ("plak telus gema"). | |
| Peningkatan kawasan hypoechogenic juxtaluminal. | |
| Angiografi MR (MRA) | Pendarahan ke dalam plak |
| Inti nekrosis yang kaya dengan lipid |
* Umur bukan peramal hasil yang lebih buruk.
Legenda
- HITS: isyarat sementara intensiti tinggi
- MR angiografi: angiografi resonans magnetik (MRA).
Stenosis karotid simptomatik
Petunjuk untuk revaskularisasi (→ endarterektomi) [2017 ESC Guidelines].
- Dari tahap stenosis dalaman arteri karotid 50%, jika risiko periprocedural menderita apoplexy (strok) atau mati akibat prosedur kurang dari 6%.
- Revascularization jelas disyorkan di atas tahap stenosis 70% (kelas cadangan I, tahap bukti A).
- Sekiranya tahap stenosis antara 50 dan 69%, revaskularisasi harus dilakukan (kelas cadangan IIa, tahap bukti A)
Selepas kejadian neurologi dalam stenosis karotid, endarterektomi karotid (CEA) harus dilakukan seawal mungkin. Khususnya, CEA memberi faedah:
- Tetapi
- Pesakit
- > 70 tahun
- Dengan stenosis yang tidak mencukupi
- Cagaran kekurangan peredaran (peredaran pintasan).
Pesanan pertama
- Tromboendarterectomy karotid (karotid TEA; karotid endarterektomi, CEA) - dalam kes stenosis arteri karotid bermutu tinggi (penyempitan), tromboendarterektomi (TEA; pembedahan semula kapal) dengan dilatasi plasty dilakukan:
- Pada pesakit dengan stenosis 70-99% selepas iskemia retina (berkurang darah mengalir ke retina / retina), TIA (serangan iskemia sementara; gangguan peredaran darah secara tiba-tiba otak membawa kepada disfungsi neurologi yang hilang dalam masa 24 jam), atau strok nonobstruktif, CEA harus dilakukan.
- CEA juga harus dilakukan pada pesakit dengan stenosis simtomatik 50-69% apabila tidak ada peningkatan risiko operasi.
[Memerlukan pembedahan di pusat dengan kadar komplikasi <3%]
Stenosis karotid asimtomatik: Risiko strok 5 tahun adalah 5-6% untuk pesakit yang dikendalikan dan 11% untuk pesakit yang tidak dikendalikan. Stenosis karotid simptomatik: ECA mengakibatkan penurunan strok mutlak sekitar 16%. Catatan mengenai terapi tambahan konservatif dalam pengaturan CEA:
- Asid asetilsalisilat (SEBAGAI).
- Pengoptimuman ubat dan bukan ubat vaskular faktor-faktor risiko.
Perintah 2
- Stenting arteri karotid (CAS) - memasukkan prostesis logam yang berkembang sendiri yang menahan arteri terbuka [memerlukan pembedahan di pusat dengan kadar komplikasi <6%]; ditunjukkan untuk:
- CAS boleh dipertimbangkan pada pesakit simptomatik dengan 50-99% stenosis karotid dan risiko pembedahan normal [garis panduan S3].
- Risiko pembedahan meningkat
- Paresis kontralateral saraf laring berulang (kelumpuhan saraf laring).
- Stenosis radiogenik - penyempitan arteri disebabkan oleh sinaran mengion.
- Keadaan anatomi yang sukar seperti tempat pembedahan yang tidak dapat diakses.
- Stenosis intrakranial atau intrathoracic yang lebih tinggi.
- Tanden stenosis - dua stenosis berturut-turut arteri.
- Keadaan selepas CEA
Catatan lebih lanjut
- Kajian jangka panjang (10 tahun) menunjukkan bahawa stenting karotid (implantasi a stent dalam arteri karotidpada pesakit dengan stenosis karotid simptomatik melindungi mereka dari apoplexy (strok) berikutnya sebagai tromboendarterektomi karotid klasik (CEA), di mana arteri yang menyempit terkelupas, iaitu. Iaitu, yang kalsium deposit dikeluarkan melalui pembedahan. Walau bagaimanapun, stent kumpulan menunjukkan peningkatan risiko 71% selepas lima tahun (risiko kumulatif untuk endarterektomi: 9.4% berbanding 15.2% untuk stenting karotid).
- Tindak lanjut 10 tahun percubaan CREST tidak menunjukkan perbezaan antara stenting dan tromboendarterektomi (TEA) pada pesakit dengan stenosis karotid. Titik akhir utama kajian adalah apoplexy (strok), infark miokard (jantung serangan), dan kematian dari sebarang sebab. Hasil pada 10 tahun: Kumpulan peristiwa kadar stent 11.8% dan kumpulan TEA 9.9%.
- Kajian lain berdasarkan pangkalan data dari syarikat insurans kerajaan AS Medicare mempersoalkan faedah stent karotid:
- 1.7% pesakit mati ketika masih di hospital atau pada 30 hari pertama selepas operasi (selepas pembedahan)
- 3.3% mengalami TIA (serangan iskemia sementara; gangguan peredaran darah sementara otakatau apoplexy (strok) dalam tempoh yang disebutkan di atas, 2.5% infark miokard (serangan jantung)
- Pada 2 tahun selepas implantasi stent, 37% pesakit stenosis tanpa gejala dan 28% pesakit asimtomatik mati.
Ada kemungkinan bahawa prognosis yang buruk dapat menjelaskan usia rata-rata tinggi 76 tahun dan komorbiditi yang berkaitan (penyakit bersamaan). Kadar kematian dua tahun (kadar kematian) mereka yang berumur lebih dari 80 tahun hampir 42%.
- Pada tahun 2016, Jawatankuasa Persekutuan Bersama (GBA) mengecualikan stent intrakranial untuk profilaksis apoplexy sebagai kesihatan faedah insurans untuk pesakit dengan stenosis arteri intrakranial simptomatik. Institut Kualiti dan Kecekapan di Pemeriksaan Care (IQWiG), yang ditugaskan oleh GBA, mendapati peningkatan ketara dalam strok periprocedural pada kumpulan pesakit ini.
- Catatan: Stenosis karotid kronik yang berkembang perlahan selama bertahun-tahun cenderung tidak berlaku membawa kepada apoplexy daripada yang difikirkan sebelumnya. Menurut kajian 3,681 pesakit dengan stenosis karotid yang dirawat sejak tahun 1995, 316 pesakit sudah mempunyai seni tersembunyi. arteri karotid semasa pesakit hadir ke klinik. Hanya seorang pesakit (0.6%) yang sebelumnya mengalami apoplexy. Tiga pesakit lain (0.9%) mengalami apoplexy semasa pemerhatian selanjutnya (sehingga Ogos 2014).
- Menurut CEA atau CAS, kematian (kadar kematian) berkisar antara 2-5% pada tahun pertama. Mengenai kematian jangka panjang (kadar kematian jangka panjang), tidak ada perbezaan yang dijumpai antara CEA dan CAS [garis panduan S3].
