Penyakit Jantung Valvular: Terapi Pembedahan

Injap aorta

Injap aorta stenosis (stenosis aorta).

  • Petunjuk untuk penggantian injap aorta (ACE):
    • Kehadiran kriteria untuk stenosis injap aorta yang teruk (lihat di bawah untuk diagnosis alat perubatan / ekokardiografi) + pesakit mengalami gejala atau mengalami disfungsi sistolik ventrikel kiri dengan LVEF (pecahan / isipadu ventrikel kiri) <50
    • Asimtomatik teruk stenosis aorta (Kejadian kumulatif 5 tahun kematian jantung secara tiba-tiba: 7.2%; kejadian tahunan: 1.4%); kriteria untuk intervensi awal:
      1. Hemodialisis (nisbah bahaya; HR: 3.63).
      2. Sejarah infark miokard (jantung serangan) (HR: 2.11).
      3. Indeks Jisim badan (BMI) <22 kg / m2 (HR: 1.51).
      4. Vmax ≥ 5 m / s (HR: 1.76)
      5. Fraksi ejeksi ventrikel kiri (pecahan ejeksi) <60 peratus (HR: 1.52). [Garis panduan Eropah dan AS secara konsisten hanya menyebut petunjuk Kelas 1 untuk penggantian injap apabila terdapat pecahan ventrikel kiri kurang dari 50 peratus]
    • Nota: Pesakit dengan asimtomatik injap aorta stenosis (AS) tidak jarang mempunyai sinkop (kehilangan kesedaran singkat) dalam sejarahnya (rekod perubatan). Pada pesakit ini, kematian 1 tahun selepas AS adalah lebih kurang dua kali ganda daripada pesakit tanpa sinkop (HR 2.27, p = 0.04); perkara yang sama berlaku untuk kematian 10 tahun (HR 2.11, p <0.001).
    • Analisis meta menunjukkan bahawa penggantian injap awal dikaitkan dengan penurunan kematian (kadar kematian) pada pesakit tanpa gejala yang teruk stenosis aorta.
  • Penggantian injap aorta pembedahan (SAVR), termasuk implantasi injap aorta transkateter (TAVI; implantasi minimum injap aorta invasif dengan kateterisasi jantung), jika perlu:
    • Penggantian injap aorta pembedahan:
      • Pada pesakit yang lebih muda (<75 tahun) dengan risiko yang agak rendah (seperti yang diukur dengan skor EuroSCORE dan STS).
      • Risiko rendah (skor STS> 4% atau log. EuroSCORE> 10%) *.
    • Implantasi injap aorta transkatheter (TAVI): pada pesakit:
      • > 75 tahun dan berisiko meningkat
      • > 85 tahun tanpa mengira skor risiko
      • Berisiko tinggi (skor STS> 8% atau log. EuroSCORE> 20%) *.
      • Risiko sederhana (skor STS 4-8% atau log. EuroSCORE 10-20%) *
  • Hasil percubaan Evolut dan percubaan PARTNER-3 menunjukkan bahawa pada pesakit berisiko rendah, hasilnya sama atau lebih baik daripada yang dicapai dengan penggantian injap pembedahan. Selanjutnya, untuk mengejutkan semua orang, hasil percubaan PARTNER-3 menunjukkan keunggulan jelas rawatan TAVI berasaskan kateter berbanding dengan pembedahan injap aorta implantasi pada pesakit dengan stenosis aorta yang teruk dan risiko pembedahan yang rendah (skor Society Thoracic of Surgeons (STS) <3).
  • Pembedahan harus selalu dilakukan sebelum terjadinya dekompensasi ventrikel kiri (“derailment”; penurunan fraksi ejeksi kiri jantung di bawah tekananjika tidak, prognosis bertambah buruk.
  • Selepas TAVI, asid asetilsalisilat (SEBAGAI) terapi sahaja dikaitkan dengan risiko komplikasi yang jauh lebih rendah daripada ASA plus clopidogrel (penghambatan platelet ganda). Kajian lebih lanjut ditunggu, kerana ini adalah kajian kecil dengan reka bentuk label terbuka.
  • Kajian Berisiko Tinggi Pivotal US CoreValve secara konsisten menunjukkan faedah untuk TAVI:
    • Kematian semua sebab (kadar kematian) pada 2 tahun: TAVI 22.2% berbanding SAVR 28.6%.
    • Kadar Apoplexy (strok kadar) selepas 2 tahun: 16.6% berbanding 10.9
  • Potensi komplikasi:
    • Selepas TAVI, terdapat peningkatan risiko endokarditis, terutama pada lelaki, penderita diabetes, dan regurgitasi (injap bocor), yang dikaitkan dengan kematian yang tinggi (kadar kematian). Prevalensi (kejadian penyakit) adalah 1.1 peratus menurut satu kajian (kajian lain: 1-6%). Endokarditis berlaku selepas median 3.5 bulan. Patogen yang paling biasa adalah spesies Enterococcus (24.6%) dan S. aureus (23.8%), diikuti oleh koagulase-negatif staphylococcus (16.8%). Kira-kira.36% pesakit mati dengan segera di hospital dan setelah dua tahun, 67% telah meninggal dunia.
    • Wanita berisiko lebih tinggi untuk pendarahan, dan kemungkinan mereka bertahan hidup lebih tinggi daripada lelaki pada tahun selepas prosedur
    • Komplikasi yang berkaitan dengan TAVI termasuk: Apoplexy atau TIA dalam 30 hari pertama selepas TAVI; peramal terkuat adalah permulaan baru fibrilasi atrium (risiko relatif, RR: 1.85) dan pesakit dengan kronik buah pinggang penyakit (RR: 1.43) dan seks wanita. Catatan: Pesakit selepas TAVI yang menerima rivaroxaban 10 mg / d selama 90 hari, atau clopidogrel 75 mg / hari dan asid asetilsalisilat (ASA) 75-100 mg / mati atau ASA sahaja selama 90 hari, menunjukkan hasil berikut berdasarkan analisis awal: kejadian kematian atau kejadian tromboemboli pertama dalam 11.4% daripada rivaroxaban pesakit berbanding 8.8% dalam kumpulan perbandingan. Kematian semua sebab adalah 6.8% berbanding 3.3%, dan kejadian pendarahan primer berlaku pada 4.2% berbanding 2.4% pesakit. Hasilnya menyebabkan penghentian kajian!
  • Perlindungan emboli serebral semasa prosedur TAVI mengurangkan risiko apoplexy: Dengan bantuan sistem perlindungan khas, usaha dilakukan untuk menangkap dan menyelamatkan zarah embolik semasa prosedur TAVI pada kapal menuju ke otak. Analisis meta mengesahkan pengurangan risiko yang signifikan (kadar peristiwa 64% lebih rendah daripada kumpulan perbandingan tanpa perlindungan (2.02% berbanding 4.82%, p = 0.0031). Untuk titik akhir gabungan kematian dan apoplexy, terdapat penurunan risiko yang relatif daripada 66% (2.17 berbanding 5.39%, p = 0.0021).

* Setelah kemas kini kertas kedudukan mengenai implan injap aorta transvaskular (TAVI) untuk stenosis aorta oleh Persatuan Jerman Kardiologi (DGK); Sidang media tahunan DGK di “DGK Heart Hari 2016 ″, 5 Oktober 2016, Berlin.

Perhatian: Selepas pembedahan injap aorta, komplikasi teruk hanya berlaku setengah kali ketika prosedur dilakukan pada sebelah petang. Kekurangan injap aorta (regurgitasi aorta).

  • Pada individu yang mengalami gejala, penggantian injap, pembinaan semula injap jika perlu.

Injap mitral

Stenosis injap mitral (stenosis mitral)

  • Komisurotomi pembedahan (pemisahan pembedahan komisur (hubungan antara dua struktur yang terpisah) injap jantung) Atau injap mitral penggantian - pembedahan terapi untuk gejala yang teruk atau sekatan yang teruk injap mitral kawasan lubang.

Injap mitral kekurangan (regurgitasi mitral, MI).

  • Sebaik sahaja regurgitasi mitral berlaku, kecacatan jantung mesti dipantau dengan teliti oleh ekokardiografi!
  • Pembentukan semula injap mitral / penggantian injap mitral (dalam regurgitasi mitral yang teruk, pembedahan awal membawa kelebihan bertahan).
  • Prosedur intervensi:
    • MitraClip: Prosedur untuk pembinaan semula regurgitasi mitral Petunjuk: penyakit injap degeneratif dan bentuk campuran (AS); terutamanya untuk regurgitasi fungsional (Jerman) Prosedur: menggunakan klip yang dimasukkan ke dalam jantung dari sisi vena, kedua-dua risalah injap bocor dipasang bersama. Juga ditunjukkan untuk regurgitasi mitral sekunder pada pesakit dengan kegagalan jantung/ kegagalan jantung Hasil kajian.
      • Kejayaan prosedur adalah 96-100%, dan kematian di hospital (kadar kematian) sekitar 2%; 80-90% kes berjaya mengurangkan kekurangan sebanyak 1 hingga 2 darjah.
      • Percubaan COAPT (pesakit dengan regurgitasi mitral sekunder mengambil bahagian yang masih mengalami gejala walaupun terdapat ubat yang diarahkan terapi; susulan 8 tahun).
        • Kemasukan ke hospital: 35.8% pesakit dimasukkan ke hospital setiap tahun selepas campur tangan, berbanding dengan 67.9% dalam kumpulan dengan terapi ubat awal (p <0.001).
        • Risiko kematian (risiko kematian): 29.1% pesakit selepas campur tangan MitraClip berbanding 46.1% pada kumpulan kawalan
    • Annuloplasti intervensi: ini melibatkan melekatkan cincin atau tali ke pangkal injap dan menariknya cukup rapat untuk mengembalikan penutup injap. Kelebihan utama prosedur ini ialah anatomi normal injap mitral dipelihara.
    • Pecahan ventrikel melebar (masih eksperimen):
    • Penggantian injap intervensi total: serupa dengan prosedur TAVI untuk injap aorta (lihat di bawah), prostesis injap mitral maju melalui kapal (dalam hal ini kapal vena) dan sistem dimasukkan secara transapik
  • Untuk petunjuk, lihat di bawah regurgitasi injap mitral: "Mengapa dan kapan beroperasi".

Prolaps injap mitral

  • Sebilangan besar pesakit dengan prolaps injap mitral tidak pernah menjadi simptomatik.
  • Dalam regurgitasi mitral kelas tinggi, pembinaan semula injap mitral atau penggantian injap mitral.
  • Kira-kira 10% pesakit dengan prolaps injap mitral mungkin mengalami berdebar-debar (pendarahan jantung, penurunan toleransi latihan, aritmia, dan regurgitasi mitral.

Regurgitasi Tricuspid (TI)

  • Pada 85 pesakit simptomatik dengan regurgitasi tricuspid sederhana hingga teruk, keberkesanan klinikal dan keselamatan pembaikan dari tepi ke tepi dengan sistem TriClip (Abbott) dimasukkan oleh kateterisasi jantung dinilai: Tindak lanjut 1 tahun menunjukkan peningkatan, di injap tricuspid ketidakcukupan diklasifikasikan kepada lima tahap keparahan dari ringan hingga torrential (torrential), oleh satu gred pada 87.1% pesakit dan dua gred dalam 71%. Dalam tempoh ini, 7.1% kejadian serius (kejadian buruk utama, termasuk empat kematian kardiovaskular) berlaku; keseluruhan kematian adalah 7.1%.

Kecacatan septum ventrikel (VSD; kecacatan septum ventrikel)

  • Kecacatan kecil dapat ditutup secara langsung menggunakan jahitan yang ditambal.
  • Biasanya, penutupan VSD dilakukan dengan bantuan tambalan (autologous ("dari individu yang sama") perikardium (kantung jantung) atau juga bahan seperti Dacron atau Gore-Tex).