Kanser Payudara (Karsinoma Mammary): Terapi Pembedahan

Umum

Dengan sedikit pengecualian (contohnya, pesakit berisiko tinggi dengan sejarah keluarga yang mungkin menjalani pembedahan pencegahan), kanser payudara terapi hari ini terdiri daripada kombinasi terapi yang berbeza (pembedahan, radioterapi (terapi radiasi), kemoterapi, terapi antihormone). Diagnostik biopsi pencitraan, pukulan atau vakum pra operasi bersama dengan:

  • Histologi (pemeriksaan tisu halus),
  • Penggredan (penilaian tahap pembezaan tisu tumor, iaitu tahap penyimpangan dari penampilan tisu normal),
  • Ciri-ciri biologi molekul,
  • Ukuran tumor, dan
  • Hasil pementasan (tahap penyebaran tumor malignan).

Benarkan strategi terapi yang disasarkan, yang ditentukan dalam konteks persidangan tumor. Ia dihadiri oleh pakar sakit puan, ahli onkologi dalaman, ahli onkologi radiasi dan ahli patologi. Pada akhirnya, pesakit memutuskan sama ada dia bersetuju dengan prosedur yang dicadangkan. Fokusnya masih pada pembedahan. Praoperatif terapi dipanggil neoadjuvant, dan terapi pasca operasi disebut adjuvant. Matlamat pembedahan adalah:

  • Beban keluarga untuk mencegah penyakit
  • penemuan yang mencurigakan dan / atau patologi dengan membuang tumor atau perubahan pramatang sepenuhnya mungkin bagi pesakit untuk mewujudkan asas terbaik untuk:
    • Healing
      • Pada peringkat awal
      • Sekiranya berlaku perubahan pramatang
    • Pengurangan gejala peringkat akhir.
    • Pencegahan metastasis (kejadian tumor anak perempuan).
    • Pencegahan kambuh tempatan (kambuh tumor di tempat yang dirawat sebelumnya).
    • Pemanjangan hidup

Pembedahan profilaksis

Cadangan untuk mastektomi profilaksis (penyingkiran kelenjar susu) atau salpingoovarectomy (penyingkiran tiub fallopio dan ovari) (pada pesakit yang sihat dan berisiko tinggi, iaitu mereka yang mempunyai karsinoma payudara unilateral, dengan dan tanpa mutasi gen BRCA1 atau BRCA2):

Status mutasi BRCA Sejarah perubatan Mastektomi profilaksis Salpingoovarectomy profilaksis
Positif Sihat Ditunjukkan dari usia 25 tahun; atau lima tahun sebelum usia permulaan penyakit pada ahli keluarga yang lain Sekitar usia 40-45 (ditunjukkan atau sangat disyorkan); atau setelah selesai merancang keluarga
Karsinoma payudara unilateral ("satu sisi") Kemungkinan pada penghidap muda; bergantung kepada gen yang terlibat, usia permulaan, dan prognosis Disyorkan (bergantung pada prognosis)
negatif karsinoma payudara unilateral Tidak ditunjukkan; namun, mungkin perlu dipertimbangkan bergantung pada prognosis Tidak ditunjukkan; hanya dalam kes individu dengan barah ovari dalam keluarga
Sihat Tidak ditunjukkan; Tidak ditunjukkan; hanya dalam kes individu barah ovari dalam keluarga

Terapi awal terapi primer operasi)

Utama pembedahan terapi termasuk terapi / pembedahan pemeliharaan payudara (BET) atau ablatio mammae (mastektomi), yang dalam kebanyakan kes melibatkan pemotongan axillary limfa simpul. Menurut terminologi perubatan, ablatio mammae (Latin: ablatio = pembuangan pembedahan (sinonim: ablasi), mamma = kelenjar susu) dan mastektomi (Bahasa Yunani: mastektomi = pemotongan payudara) adalah sinonim. Catatan: Terapi / pembedahan pemeliharaan payudara (BET) dengan wajib selepasnya radioterapi and mastektomi sama dengan terapi.

Pembedahan pemeliharaan payudara (BEO)

Matlamat terapi pembedahan utama dan standard penjagaan adalah terapi pemeliharaan payudara (BET). Di sini, tumor dikeluarkan, tetapi tidak seluruh payudara. Adakah bentuk terapi ini mungkin selalu bergantung pada ukuran tumor. Sehingga ukuran tumor 3-4 cm dan jika tidak ada bukti adanya tumor multisentrik atau multifokal, BET adalah mungkin. Tumor yang dikeluarkan kemudian diperiksa untuk mengesahkan bahawa margin sayatan bebas daripada tumor (jarak keselamatan minimum antara tumor dan margin sayatan mestilah sekurang-kurangnya 1 mm, dan 2 mm dalam kes DCIS (karsinoma duktal in situ) * Sekiranya ini tidak berlaku, pembedahan lebih lanjut mesti dilakukan untuk membuang sisa-sisa tumor. Kajian klinikal menunjukkan bahawa, dengan mengambil kira parameter klinikal dan histologi di atas, terapi pemeliharaan payudara mencapai kadar kelangsungan hidup yang sama dengan mastektomi. dengan tahap tumor pT1-pT2 / cNO yang menerima BET diikuti oleh tangen perkutan radioterapi dan mempunyai satu atau dua sentinel positif limfa urat simpul, ada pilihan untuk melepaskan pembedahan axillary (pembuangan kelenjar getah bening dari axilla) * Terapi standard selepas pembedahan pemeliharaan payudara merangkumi radioterapi pasca operasi "payudara yang tersisa". Catatan lebih lanjut

  • Jarak reseksi: pada masa lalu, tujuannya adalah untuk meninggalkan jarak sejauh mungkin antara bahagian depan tumor dan tepi tisu yang dikeluarkan; hari ini, diketahui bahawa lokasi bebas sel tumor yang sempit sedikit meningkatkan risiko berulang tetapi akhirnya tidak mempunyai akibat untuk kelangsungan hidup keseluruhan (OS). Tujuannya adalah status RO (= tidak ada tumor sisa).
  • Dalam kajian hampir 130,000 pesakit dengan tumor tahap T1-2, N0-1, dan T1-2, N2 yang dilakukan oleh Erasmus Kanser Institut di Rotterdam, dalam tempoh kajian pertama (1999-2005; n = 60. 381), kebarangkalian untuk kanser-kelangsungan hidup spesifik adalah 28 peratus lebih tinggi dengan terapi pemeliharaan payudara berbanding dengan mastektomi (nisbah bahaya [HR]: 0.72; selang keyakinan 95%: 0.69-0.76; p <0.0001), dan kelangsungan hidup keseluruhan 26 persen lebih tinggi (HR: 0.74; Selang keyakinan 95%: 0.71-0.76; p <0.0001). Pada tempoh kajian kedua (2006-2015; n = 69,311), terapi pemeliharaan payudara juga lebih baik daripada mastektomi untuk kedua-dua parameter kelangsungan hidup pada tumor T1-2, N0-1 tahap (HR: 0.75; selang keyakinan 95%: 0.70- 0.80; p <0.0001 dan HR: 0.67; 95% selang keyakinan: 0.64-0.71; p <0.0001, masing-masing); tetapi tidak pada tumor T1-2, N1.

Ablatio mammae (mastektomi; sinonim: mastektomi)

Ablatio mammae harus dilakukan atau dibincangkan dengan pesakit untuk:

  • Tumor besar
  • Nisbah ukuran tumor-ke-payudara yang tidak baik
  • Karsinoma multisentrik
  • Buruj khas DCIS lihat di bawah.
  • Tidak tercapainya reseksi di sano semasa pasca reseksi.
  • Pengulangan intramammary a
    • DCIS
    • Karsinoma invasif (jika operasi pemeliharaan organ dilakukan lagi, terdapat peningkatan risiko kambuh pada 30% setelah 5 tahun).
  • Karsinoma payudara yang meradang (“radang kanser payudara").
  • Pasca penyinaran secara teknikal tidak mungkin (contohnya, lengan penculikan terhad).
  • Penolakan penyinaran oleh pesakit.
  • Keinginan pesakit

Perhatikan: Dalam konteks mastektomi, pembinaan semula plastik payudara wanita yang diamputasi (pembentukan semula payudara) harus dibincangkan dengan setiap wanita.

Eksisi nodus limfa axillary (pembedahan axillary; axillary limfonodectomy, ALNE)

Penentuan status nod (menerangkan sama ada dan, jika ya, berapa limfa urat simpul sudah diserang sel tumor pN) adalah wajib pada karsinoma payudara invasif. Penghapusan sekurang-kurangnya sepuluh kelenjar limfa semakin boleh dikeluarkan kerana penemuan baru dan melalui kelenjar getah bening sentinel biopsi* (SNB, pengawal biopsi kelenjar getah bening). Ini dikaitkan dengan penurunan morbiditi dan ketidakselesaan pesakit yang ketara. Petunjuk untuk pembedahan axillary

Pesakit,

  • Pada siapa tidak kelenjar getah bening sentinel dikesan.
  • Dengan makrometastasis pada kelenjar getah bening sentinel positif
  • Dengan status kelenjar getah bening positif sebelum neoadjuvant kemoterapi.

Catatan lebih lanjut

  • * Biopsi (pensampelan tisu) dari kelenjar getah bening sentinel (nodus limfa sentinel; biopsi node sentinel, SNB) telah menjadi standard sejak 2004/2005. Ini adalah kelenjar getah bening pertama di saliran limfa karsinoma payudara yang ditandakan dan dikeluarkan menggunakan radionukleotida dan / atau pewarna. Sekiranya ini tidak dipengaruhi oleh sel-sel tumor, dapat diasumsikan bahawa kelenjar limfa hilir kelenjar getah bening ini juga tidak terjejas, jadi mereka tidak perlu dikeluarkan. Mungkin ada juga beberapa penjaga kelenjar limfa, yang kemudian semuanya dikeluarkan. Kaedah ini dapat digunakan untuk tumor kecil dengan ukuran hingga dua sentimeter. Dalam banyak kajian, SNB menunjukkan ketepatan tahap tinggi dalam axilla yang tidak ketara secara klinikal (cN0) [2,3,4].
  • Kajian ACOSOG (American College of Surgeons Oncology Group Z0011): pesakit dengan karsinoma payudara T1 atau T2 tahap klinikal dirawat dengan terapi pemeliharaan payudara (BET), radioterapi adjuvan (radioterapi) payudara yang terkena, dan adjuvan terapi sistemik dan dibahagikan kepada dua kumpulan: satu kumpulan juga mengalami pemusnahan (pembuangan pembedahan) dari kelenjar getah bening sentinel (SLND) dan kumpulan yang lain juga menjalani pembedahan axillary (penyingkiran kelenjar getah bening dari axilla (ketiak)). Hasilnya pada 9.3 tahun menunjukkan bahawa pada pesakit ini, pemusnahan kelenjar getah bening sentinel tidak kalah dengan pembedahan axillary apabila berdasarkan keseluruhan kelangsungan hidup dan kelangsungan hidup bebas penyakit.
  • Status semasa mengikut garis panduan S3: pesakit biasanya dapat dilepaskan dari pembedahan axillary sekiranya kawasan axillary disinari.

Neoplasma pra-invasif

Neoplasia lobular (NL)

NL (percambahan sel neoplastik di lobus kelenjar susu yang boleh merebak ke saluran susu) mengalami tiga pertumbuhan yang berbeza dengan hampir 100% terkurung ke lobula:

  • Hiperplasia lobular atipikal (ALH), sel yang terkurung ke lobula.
  • Carcinoma lobulare in situ (CLIS), pelebaran lobula.
  • Karsinoma lobulare in situ dari jenis lanjutan, pelebaran lobus, peralihan ke susu salur sebahagian dengan nekrosis dan mikrokalsifikasi.

ciri-ciri

  • Kira-kira 5% daripada semua neoplasma pra-invasif.
  • Lebih kurang 46 hingga 85% multisentrik
  • Sehingga 30-67% dua hala
  • Biasanya tidak menimbulkan gejala dan berlaku sebagai penemuan yang tidak disengajakan dalam konteks diagnosis (misalnya, biopsi petunjuk untuk tidak normal mamografi).
  • Petunjuk peningkatan risiko kanser payudara (7-12 x meningkat).
  • Potensi malignan LCIS nampaknya lebih rendah daripada DCIS.

Terapi

Terapi NL adalah keputusan kes demi kes bergantung pada pencitraan dan histologi. Sekiranya terdapat petunjuk untuk biopsi terbuka, ini terdiri daripada:

  • Pembuangan tumor yang sederhana
  • Tanpa penyingkiran kelenjar getah bening sentinel atau kelenjar getah bening axillary ("kepunyaan axilla").
  • Tanpa penyinaran pasca
  • Tanpa terapi profilaktik adjuvan
  • Dengan cadangan tahunan mamografi pemeriksaan (Sinar X pemeriksaan payudara).

Karsinoma saluran in situ (DCIS)

DCIS berasal dari susu saluran. Mereka dilapisi sepenuhnya atau sebahagian dengan sel-sel atipikal. Secara histologi, tiga jenis dibezakan, yang disebut penggredan: rendah, menengah dan tinggi. Ini adalah petunjuk kasar untuk ketumbuhan tumor. Ciri-ciri

  • Membran bawah tanah utuh
  • Pertumbuhan pelbagai fokus
  • Fokus DCIS (> 2 cm) sering mengandungi daerah invasif yang hanya dapat dikesan dengan pemprosesan histologi yang halus.
  • Kira-kira 15% daripada semua karsinoma payudara.
  • Petunjuk peningkatan risiko karsinoma payudara
  • Peralihan DCIS ke karsinoma invasif adalah sekitar 50% dalam jangka masa 10-20 tahun
  • DCIS, tidak seperti kanser payudara invasif, hampir 100% dapat disembuhkan jika dikeluarkan sepenuhnya
  • 50% dari semua berulang DCIS adalah tumor invasif

Terapi

DCIS, tidak seperti LIN, selalu menjadi petunjuk untuk eksplorasi pembedahan dengan biopsi terbuka. Ia boleh dilakukan sebagai pembedahan pemeliharaan payudara (BEO; terapi pemeliharaan payudara, BET) atau mastektomi. BEO boleh dilakukan dan biasanya disyorkan hari ini:

  • Untuk penemuan in situ yang kecil (<4 cm).
  • Sekiranya berlaku pertumbuhan yang tidak fokus
  • Sekiranya terdapat nisbah tumor-ke-payudara yang baik.

Prasyarat untuk BEO adalah radioterapi pasca operasi (radioterapi).

Beo tidak baik atau tidak mungkin

  • Sekiranya terdapat lesi yang sangat besar
  • Sekiranya berlaku pertumbuhan pelbagai fokus
  • Sekiranya terdapat faktor prognostik histologi yang tidak baik (lihat klasifikasi: van Nuys Index).
  • Sekiranya terdapat nisbah tumor-ke-payudara yang tidak baik.

(Pembinaan semula plastik payudara yang terjejas sering dilakukan dengan segera). Pembedahan paksi tidak boleh dilakukan untuk DCIS. Biopsi nod sentinel hanya boleh dilakukan jika biopsi nod sentinel sekunder tidak mungkin dilakukan atas sebab teknikal. Panduan selanjutnya

  • Karsinoma duktal yang dikesan skrin in situ; DCIS) berkemungkinan lebih besar daripada dua kali untuk mengembangkan karsinoma payudara invasif sekurang-kurangnya 20 tahun (berbanding dengan populasi normal). Risiko ini lebih tinggi apabila pesakit diberi rawatan secara agresif: Mastektomi (pembuangan payudara) dan terapi pemeliharaan payudara (BET) dengan penambahan terapi radioterapi dan endokrin, jika perlu, dan margin sayatan yang luas dikaitkan dengan risiko yang berkurang (contohnya, Risiko 38% lebih rendah daripada wanita tanpa terapi endokrin.

Bentuk khas karsinoma: Karsinoma Paget payudara (Penyakit paget daripada puting, Paget kanser, Penyakit paget).

Penyakit paget payudara adalah penyakit yang jarang berlaku pada puting. Ia adalah bentuk khas DCIS atau penyusupan karsinoma saluran. Secara klinikal, ia menyerupai perubahan radang puting bersama ekzema-seperti, berkerak, bersisik, coklat-merah kulit permukaan, kadang-kadang ulserasi ("membentuk ulser") atau keluar. Secara berbeza, ia mesti dibezakan ekzema atau perubahan radang pada puting. Terapi adalah sama seperti karsinoma duktal in situ atau karsinoma duktal penyusupan.