Kanser Pundi kencing: Terapi Dadah

Cadangan terapi

  • Bergantung pada kriteria prognostik, adjuvant terapi untuk dangkal (dangkal) pundi kencing karsinoma ditunjukkan selepas reseksi transurethral (TUR); ia boleh digunakan untuk tumor primer non-invasif yang dibezakan dengan baik. Ejen sitostatik (cisplatin, doxorubicin, mitomisin C, epirubisin) dan imunomodulator BCG (Bacillus Calmette-Guérin) ada. Semasa pada pesakit berisiko rendah untuk berkembang kemoterapi atau imunoterapi dianggap setara, pada pesakit yang berisiko tinggi untuk berkembang (tumor G 3, tumor berulang) intravena ("dimasukkan ke dalam saluran kencing pundi kencing“) Rawatan dengan BCG lebih disukai. Analisis meta dapat menunjukkan pengurangan risiko kambuh dengan penekanan awal pasca intervensi 8d. h. dalam 24 jam pertama selepas reseksi tumor endourologi) hampir 40%.
  • Kanser pundi kencing invasif bukan otot (NMIBC):
    • Untuk karsinoma urothelial saluran kencing pundi kencing di peringkat berisiko rendah, tidak ada tambahan kemoterapi penanaman harus dilakukan selepas TUR dan penanaman awal [garis panduan S3].
    • Dalam kes berisiko menengah atau tinggi, menanamkan terapi bersama mitomisin C atau BCG (lihat di bawah) adalah wajar berikutan pemilihan semula.
    • Sekiranya berulang selepas BCG terapi, sistektomi diperlukan.
  • Karsinoma pundi kencing invasif otot:
    • Pembedahan standard untuk terapi kuratif adalah cystectomy radikal
    • Neoadjuvant kemoterapi (NACT; iaitu, sebelum terapi pembedahan; 3-4 kitaran cisplatin-mengandungi kemoterapi kombinasi): dapat meningkatkan kelangsungan hidup pesakit dengan invasif otot kanser pundi kencing (≥ T2) selepas cystectomy.Neoadjuvant cisplatin-mengandungi kemoterapi (penggunaan agen sitostatik untuk mengurangkan tumor besar-besaran sebelum campur tangan pembedahan) disyorkan oleh Persatuan Urologi Eropah (EAU) untuk bukan metastatik kanser pundi kencing. Sol pendekatan ini memberikan manfaat kelangsungan hidup 6% hingga 8% berbanding sistektomi sahaja.
  • Sekiranya sistektomi awal tidak ditunjukkan pada pesakit dengan karsinoma urothelial pundi kencing yang berisiko tinggi, terapi penekanan BCG harus dilakukan. Sekiranya pengampunan lengkap setelah fasa induksi, terapi pemeliharaan juga harus diberikan untuk jangka waktu sekurang-kurangnya 1 hingga maksimum 3 tahun [garis panduan S3].
  • Dalam karsinoma-in-situ (Tis), terapi intravena dengan BCG ditunjukkan setelah TUR (terapi BCG mengikut rejimen induksi dan penyelenggaraan [garis panduan S3])… Pengampunan penuh selama 5 tahun dicapai pada sekitar 70% pesakit. Sekiranya terapi ini gagal, sistektomi radikal ditunjukkan.
  • Tidak menyerang otot kanser pundi kencing (NMIBC) dengan tahap pembezaan rendah ("gred tinggi"), terapi BCG intravesikal adalah emas standard atau tiang terapi pemeliharaan pundi kencing. Ini harus diberikan sebagai terapi penyelenggaraan sekurang-kurangnya satu tahun.
    • Sekiranya terdapat buruj berisiko tinggi, sistektomi untuk karsinoma pundi kencing peringkat tinggi-walaupun tanpa bukti pencerobohan otot (pertumbuhan semula ke dalam otot) -adalah prosedur yang terbukti dan selamat.
    • Pesakit yang lebih tua dengan NMIBC nampaknya berisiko lebih tinggi untuk berulang dan perkembangannya. Oleh itu, mereka harus dirawat dan dipantau dengan hati-hati seperti pesakit yang lebih muda.
  • Terapi BCG harus diberikan mengikut rejimen berikut [garis panduan S3]:
    • Kitaran induksi dengan 6 penekanan BCG pada selang mingguan.
    • Terapi penyelenggaraan dengan 3 penekanan BCG masing-masing pada selang mingguan pada 3, 6 dan 12 bulan selepas permulaan kitaran induksi
    • Pada tumor berisiko tinggi, 3 penekanan BCG selanjutnya pada selang mingguan setiap 18, 24, 30 dan 36 bulan selepas permulaan kitaran induksi setelah menimbang faedah dan risiko atau kesan sampingan.
  • Pesakit dengan tumor pT1 G 3 adalah kumpulan risiko khas, kerana tumor sering menjadi progresif (progresif). Di sini, setelah TUR lengkap, percubaan terapi pemeliharaan organ menggunakan profilaksis penstabilan BCG intravesik diperlukan; sekiranya berlaku berulang (kambuh penyakit) pT1G3 dalam 3-6 bulan, sistektomi radikal ditunjukkan.
  • Karsinoma metastatik pundi kencing:
    • Kemoterapi sahaja (mengandungi cisplatin) ditunjukkan hanya dengan kehadiran yang jauh metastasis.
      • "Untuk kemoterapi lini pertama, pemulihan semula dilakukan setiap 2-3 kitaran (kitaran 3-4 minggu)" [garis panduan S3].
      • Terapi lini pertama: kemoterapi kombinasi yang mengandungi cisplatin yang terdiri daripada metotreksat, vinblastine, adriamycin, dan cisplatin (MVAC) atau gemcitabine dan cisplatin (GC).
        • "Pesakit Cisplatin-fit": rawatan gabungan untuk gemcitabine ditambah cisplatin (GC).
        • "Pesakit Cisplatin-tidak sesuai" (status prestasi WHO atau ECOG (ECOG-PS) pada 2 ke atas atau. PS Karnofsky pada 70% atau lebih rendah; dikurangkan umum kesihatan; gangguan fungsi ginjal (kadar penapisan glomerular ≤ 60 ml / min); audiometrik hilang pendengaran gred ≥ 2 CTCAE ("Kriteria Terminologi Umum untuk Kejadian Bermasalah"); gred neuropati periferi ≥ 2 CTCAE; dan jantung kegagalan NYHA ("New York Heart Association") kelas> 3): setiap parameter yang disebutkan dianggap sebagai kriteria pengecualian.
          • Kadar penapisan glomerular dalam julat 40-60 ml / min - saranannya - dapat dirawat dengan “cisplatin dalam dosis terbahagi.

          Pada "pesakit cisplatin-naive" dengan karsinoma urothelial metastatik belum ditentukan dalam garis panduan versi 2.0 semasa: Untuk terapi, perencat pusat pemeriksaan atezolizumab or pembrolizumab disarankan dengan adanya ekspresi PD-L1 (“sel kematian yang diprogramkan 1” yang terbukti) (lihat di bawah perencat pusat pemeriksaan imun PD-1).

          • Prasyarat lain untuk terapi mereka diperlukan:
      • Terapi barisan kedua
        • Selepas terapi yang mengandungi platinum sebelumnya, inhibitor pusat pemeriksaan imun boleh digunakan, dengan tahap cadangan yang lebih tinggi untuk pembrolizumab daripada untuk atezolizumab or nivolumab.
        • Sekiranya perencat pusat pemeriksaan imun dikontraindikasikan, vinflunine harus digunakan.
    • Perencat pusat pemeriksaan imun PD-1:
      • Pembrolizumab (PD-1 (protein sel kematian 1 yang diprogramkan) untuk monoterapi pada orang dewasa dengan Ca urothelial maju atau metastatik tempatan setelah terapi berasaskan platinum sebelumnya dan pada orang dewasa yang tidak layak untuk terapi berasaskan cisplatin. Dalam tetapan baris kedua, terdapat bukti faedah tambahan yang besar untuk pembrolizumab (IQWiG, 2017).
      • Atezolizumab (PD-1 (protein sel kematian 1 yang diprogramkan) sebagai monoterapi untuk rawatan karsinoma urothelial maju atau metastatik tempatan monoterapi berbanding dengan kemoterapi berasaskan platinum pada pesakit yang tumornya menunjukkan ekspresi PD-L1 (ligan kematian 1 yang diprogramkan) yang rendah (<5% sel imun yang positif untuk PD-L1):
        • Petunjuk atezolizumab untuk rawatan barah pertama karsinoma urothelial pada pesakit yang tidak sesuai untuk rawatan dengan cisplatin oleh itu dibatasi: kini hanya boleh digunakan untuk rawatan lini pertama jika pesakit mempunyai ekspresi PD-L1 yang tinggi (≥ 5%).
        • Penggunaan atezolizumab setelah kemoterapi sebelumnya tidak berubah.
      • Nivolumab - diluluskan di Jerman sebagai terapi dua baris setelah rawatan awal yang mengandungi platinum tanpa mempertimbangkan biomarker.
  • Lihat juga di bawah "Terapi lanjut".

Catatan lebih lanjut

  • Terapi BCG: "Sebagai kesan sampingan (frekuensi hingga 1%), jangkitan BCG yang disebarkan (penyebaran; lat. Diseminare" untuk menabur ") mungkin terjadi, yang dapat laten dan menyala kembali setelah bertahun-tahun. Apabila timbulnya keradangan terutamanya pneumonitis granulomatosa (istilah kolektif untuk sebarang bentuk radang paru-paru (radang paru-paru), yang tidak mempengaruhi alveoli (alveoli), tetapi ruang interstitium atau intercellular), abses (koleksi dikemas dari nanah), dijangkiti aneurisme (patologi (patologi) lekukan dinding kapal), dijangkiti implan atau cantuman, dan jangkitan pada tisu sekitarnya. "
  • Karsinoma urotel kelas rendah (diameter maksimum 5-15 mm) saluran kencing atas: UGN-101 yang terdiri daripada mitomisin dan hidrogel steril dan dipasang di pelvis buah pinggang dan kalsium, 59% kes menunjukkan tindak balas lengkap 3 bulan selepas permulaan terapi. Kejadian buruk adalah: Stenosis ureter (penyumbatan ureter; 44%), jangkitan saluran kencing (32%), hematuria (darah dalam air kencing; 31%), sakit sayap (30%), dan loya (24%); tidak ada kematian. Batasan: tiada kumpulan kawalan!
  • Untuk pencegahan osteonekrosis rahang, sebelum pemberian bifosfonat atau denosumab [garis panduan S3]
    • Pemeriksaan pergigian dan, jika perlu, pemulihan gigi juga
    • Arahan dan motivasi pesakit untuk berhati-hati kebersihan mulut ambil tempat.
  • Pada karsinoma pundi kencing invasif bukan otot (NMIBC) dengan tahap pembezaan yang rendah ("gred tinggi"), kambuhan dijangka berulang pada kira-kira 50% kes selepas terapi BCG intravena. Dalam kes sedemikian, sistektomi radikal (RC) pada masa ini ditunjukkan. Dalam satu kajian, percubaan terapi konservatif lebih lanjut dalam bentuk terapi penyelamatan intravena (IVT / "terapi penyelamatan") dibuat dalam kes seperti itu. Prosedur ini tidak memberi kesan negatif terhadap hasil histopatologi atau kadar kelangsungan hidup 5 tahun. Berbanding dengan kumpulan RC, pesakit IVT dapat memelihara pundi kencing 1.7 tahun lebih lama. Pesakit yang tumornya telah berkembang ke tahap cT1 atau yang mempunyai penglibatan limfatik harus dikeluarkan dari prosedur ini - pesakit ini harus menjalani sistektomi radikal dengan segera. Kajian ini mesti ditafsirkan dengan berhati-hati kerana ini adalah kajian retrospektif.
  • Kemoterapi tambahan selepas sistektomi: Dalam satu kajian, kelangsungan hidup keseluruhan (OS) dinilai menggunakan analisis skor kecenderungan, iaitu, kumpulan pesakit dipadankan pada semua parameter. Ini menunjukkan bahawa kadar untuk OS 5 tahun adalah 37.0 berbanding 29.1% (nisbah bahaya 0.70; p <0.001; perkaitan ini konsisten dalam semua subkumpulan antara kemoterapi adjuvan dan kelangsungan hidup yang lebih baik.
  • Karsinoma urothelial lanjutan: Terapi adjuvan lini pertama dengan perencat PD-L1, apabila digabungkan dengan kemoterapi standard, dapat memanjangkan kelangsungan hidup bebas perkembangan sekitar dua bulan dan kelangsungan hidup keseluruhan (OS) hampir dua setengah bulan. Batasan: belum ada hasil muktamad untuk kelangsungan hidup keseluruhan.
  • Pundi kencing maju atau metastatik kanser: terapi penyelenggaraan dengan avelumab selepas kemoterapi lini pertama jika penyakit tetap stabil sekurang-kurangnya empat minggu setelah pemberhentian agen sitostatik: Tindakan susulan adalah median 19.6 dengan avelumab + BSC dan 19.2 bulan dengan BSC sahaja. Peserta bertahan dalam jangka masa 21.4 bulan dengan avelumab rawatan dan median 14.3 bulan di lengan pembanding, perbezaan 7.1 bulan dalam keseluruhan kelangsungan hidup.
    • Terapi penyelenggaraan dengan avemulab bertahan lama dalam kajian fasa III pesakit dengan karsinoma urothelial maju atau metastatik, dengan kelangsungan hidup 1 tahun meningkat dari 58.4% menjadi 71.3%.