Epilepsi: Terapi Dadah

Sasaran terapi

Pencegahan kejang epilepsi atau pengurangan jumlah kejang.

Cadangan terapi

  • Ubat antiepileptik boleh diresepkan pada orang dewasa selepas sawan pertama, terutamanya jika faktor-faktor risiko seperti kelainan EEG, a otak lesi (perubahan otak), dan kelainan lain pada pengimejan terdapat. Prosedur ini harus dibincangkan dengan pesakit.
    • Kejang simptomatik akut: beberapa hari (untuk sebab sistemik seperti hiponatremia /natrium kekurangan) atau selama beberapa minggu (untuk penyebab akut otak penyakit).
    • Kejang dan epilepsi yang tidak diprovokasi: permulaan terapi segera selepas itu sekiranya diharapkan peningkatan risiko berulang (kambuh penyakit) diharapkan (bukti potensi jenis epilepsi dalam EEG atau bukti lesi epileptogenik yang berpotensi dalam MRI)

    Pesakit yang lebih muda juga mendapat manfaat antikonvulsan segera terapi jika mereka berisiko rendah berulang selepas sawan pertama.

  • Bergantung pada bentuk epilepsi yang ada, ubat-ubatan antiepilepsi berikut boleh digunakan (perhatikan kemungkinan pengurangan perlindungan kontraseptif pada wanita-lihat jadual di bawah); perhatikan lebih lanjut:
  • Untuk GTKA (digeneralisasikan tonik-penyitaan klon; tahap 1) dan SGTKA (penyitaan tonik-klonik umum; tahap 1-4), bertahap terapi diberikan (lihat di bawah).
  • Status epiletik:
    • Dewasa: terapi benzodiazepin lini pertama (fasa I; lihat di bawah untuk fasa lain) Catatan: Sekiranya benzodiazepin diberikan dalam 10 minit status epileptikus, kematian (kadar kematian) dapat dikurangkan dengan ketara (> 10 minit peningkatan risiko kematian 11 kali ganda). Sekiranya status epileptikus tidak dapat dipatahkan dengan terapi intravena dengan benzodiazepin, pesakit pulih dari hidup mereka- mengancam krisis dengan frekuensi dan kelajuan yang sama apabila diberikan levetiracetam, fosphenytoin, atau valproate.
    • Kanak-kanak: midazolam hidung atau bukal; alternatif: diazepam rektum (fasa I; lihat di bawah untuk fasa lain)
  • Perhatikan arahan berikut (lihat di bawah):
  • Kaveat. Kira-kira 50% daripada semua pesakit epilepsi wanita yang menjalani terapi ubat antiepileptik kronik menderita osteopati (penyakit tulang) yang berkaitan dengan ubat antiepileptik!
  • Lihat juga di bawah "Terapi lanjut".

Catatan lebih lanjut

  • Benzodiazepin (contohnya, midazolam) im boleh digunakan untuk menghentikan serangan epilepsi dengan lebih cepat daripada suntikan iv: sebabnya mungkin memerlukan masa yang lama untuk membuat akses iv pada pesakit yang menangkap.
  • * Ialah topiramate: Topiramate hampir 3 kali lebih berkesan daripada plasebo bila digunakan bersama dengan ubat lain untuk mengurangkan jumlah kejang pada fokus tahan ubat epilepsi.
  • Cenobamate mencapai kebebasan sawan pada kira-kira 1 dari 5 pesakit dengan serangan sawan yang sukar dirawat. Kaedah tindakan: Natrium penyekat saluran dan juga mempengaruhi pelepasan GABA presinaptik, sehingga meningkatkan kesan pelemahan ini neurotransmitterMakanan dan Dadah AS Pentadbiran meluluskan ubat antiepileptik ini pada tahun 2019.

Status kelulusan yang biasa digunakan ubat antiepileptik pada orang dewasa (pemilihan) * (mengikut [garis panduan DGN semasa]).

Bahan aktif Epilepsi fokus Epilepsi umum Dos harian maksimum * *
Monoterapi (MT) Terapi tambahan (ZT) Monoterapi (MT) Terapi tambahan (ZT)
Brivaracetam tidak yes tidak tidak 200 mg
Carbamazepine Ya yes tidak tidak 1,600 mg
Eslicarbazepine asetat Ya yes tidak tidak 1,600 mg MT / 1,200 mg ZT
Etosuximide * * * tidak tidak yes yes 2,000 mg
Gabapentin yes yes tidak tidak 3,600 mg
Lacosamide yes yes tidak tidak 600 mg MT / 400 mg ZT
Lamotrigine Ya yes yes yes 600 mg
Levetiracetam yes yes tidak yes 3,000 mg
Oxcarbazepine Ya yes tidak tidak 2,400 mg
Perampanel tidak yes tidak yes 12 mg
Ialah topiramate Ya yes yes yes 400 mg
Valproat Ya yes yes yes 2,000 mg
Zonisamide Ya yes tidak tidak 500 mg

* Untuk senarai yang lebih komprehensif, lihat Jadual 5 garis panduan DGN semasa: * * Maksimum disyorkan setiap hari dos, yang boleh dilebihi dalam kes individu. * * * Bahan hanya diluluskan untuk rawatan ketidakhadiran. CAVE! Mengambil asid valproik semasa mengandung akan merosakkan kecerdasan anak dalam jangka masa panjang. Ejen baru berikut boleh digunakan sebagai terapi tambahan untuk kejang tonik-klonik fokus dan umum (lihat di bawah di bawah "Ejen Baru"):

  • Eslicarbazepine asetat
  • Everolisme untuk sawan pada tuberous sclerosis (TSC).
  • Lacosamide untuk monoterapi dalam kejang fokus.
  • Retigabine

Ejen baru berikut boleh digunakan sebagai terapi tambahan untuk kejang fokus dengan dan tanpa generalisasi (lihat di bawah di bawah "Ejen Baru"):

  • Perampanel

Ejen berikut boleh digunakan untuk rawatan pencegahan serangan migrain episodik pada orang dewasa:

  • Topiramate *
  • Valproate (lihat amaran di bawah: surat tangan merah).

* Ialah topiramate: Topiramate hampir 3 kali lebih berkesan daripada plasebo apabila digunakan bersama dengan ubat lain untuk mengurangkan jumlah kejang pada epilepsi fokus yang tahan terhadap ubat.

Ejen (petunjuk utama) dalam GTKA (kejang tonik-klonik umum; tahap 1) dan SGTKA (status kejang tonik-klonik umum; tahap 1-4)

Tahap Ejen-ejen
1: Status permulaan kejang dan terapi. lorazepam
Tempoh: 5-30 min

Mungkin "selari" selari dengan bahan tahap 2:

  • Sekiranya punca tidak dihapuskan dan / atau
  • Apabila ubat antikonvulsan yang berterusan mesti dibuat
 Diazepam
clonazepam
Midazolam Kawalan kejang klinikal berlaku pada 76% kes; ini berlaku selepas purata 41 minit
2: Benzodiazepin-tahan api. Phenytoin Catatan: Kesan antikonvulsan maksimum berlaku hanya selepas 20-30 minit (kerana had kadar infusi).
Tempoh: 40 min

  • Sekiranya tidak ada kawalan sawan dengan langkah pertama.
  • Selari dengan penubuhan terapi antikonvulsan yang berterusan.
 Valproat Gua.Pasien yang ingin mempunyai anak dan wanita hamil (lihat di bawah: Catatan untuk "Wanita yang dirancang mengandung/ apabila kehamilan telah berlaku ”).
Lacosamide Secara rasmi tidak diluluskan untuk rawatan status epileptikus
Levetiracetam
Phenobarbital
3: status tahan api Midazolam Catatan: Kadar pengumpulan yang tinggi dengan masalah penyapihan ("menyapih") setelah terapi berpanjangan.
Tempoh: + 60 min: intubasi propofol
Thiopental
4: status superrefractory - alternatif nisbah muktamad. Etomidat
Hidrat Chloral
Ketamine
Lidocaine
Isoflurane 1%
Immunomodulation
Infusi ketogenik (lemak)
Pyridoxine (vitamin B6)
Hipotermia
Pertukaran Udara CSF
  • Prosedur yang sama untuk penyitaan fokus atau status ketiadaan.
  • Dalam epileptikus status tahan api (RES), barbiturat biasanya digunakan di midazolam kegagalan; 23 jam selepas itu, corak "penekanan burst" dicapai rata-rata (perhatikan: dalam penekanan pecah, otak aktiviti dikurangkan hampir menjadi kematian otak (perkembangan lengkung ioselektrik)); keberkesanannya adalah 65%. Selepas itu, anestetik yang disedut, ketamin, dan hipotermia (hipotermia) digunakan.
  • Kematian (kadar kematian) RSE pada kanak-kanak adalah setinggi 30%. Kira-kira 50% mangsa mengalami kekurangan neurologi.

Catatan lebih lanjut

  • Pada tahun 2015, Agensi Ubat Eropah (EMA) mengeluarkan pendapat positif mengenai brivaracetam (BRV) sebagai terapi tambahan untuk pesakit berusia 16 tahun dan lebih tua dengan sawan fokus yang tidak terkawal. Atas sebab metodologi, Institut Kualiti dan Kecekapan di Pemeriksaan Care (IQWiG) tidak melihat bukti faedah tambahan untuk ubat epilepsi brivaracetam (Briviact).
  • Analisis meta pada brivaracetam menunjukkan risiko relatif 1.75 untuk pengurangan kejang 50% atau kebebasan sawan, yang jauh lebih baik daripada plasebo kumpulan (4.74)

Bukti mengenai pengaruh ubat antiepileptik terhadap perlindungan konsepsi (penghambat ovulasi; kontraseptif yang mengandung hormon)

Penurunan perlindungan kontraseptif Kemungkinan pengurangan perlindungan kontraseptif Tiada kesan terhadap perlindungan kontraseptif (mengikut kajian dan maklumat profesional)
Carbamazepine Lamotrigine Etosuximide
Oxcarbazepine Topiramate (400 mg / d dalam kombinasi dengan valproate) Gabapentin
Phenobarbital Lacosamide
Phenytoin Levetiracetam (<1,000 mg / hari)
Primidone Pregabalin
Perampanel Topiramate (<200 mg)
Eslicarbazepine asetat Zonisamide
Lacosamide

Arahan untuk wanita dengan kehamilan yang dirancang / jika kehamilan telah berlaku

  • Permulaan awal valproate harus dielakkan pada wanita yang berpotensi melahirkan anak (kerana risiko teratogenik / salah faham)
  • Surat Tangan Merah (Surat Keselamatan Dadah AkdÄ | 38-2014) di valproate: dos- risiko bergantung kepada anomali neonatal; berisiko tinggi mengalami gangguan perkembangan serius (hingga 30-40% kes) dan / atau malformasi kongenital (dalam kira-kira 10% kes). Valproate harus diresepkan kepada kanak-kanak perempuan, remaja wanita, wanita usia subur, atau wanita hamil sahaja sekiranya lain dadah tidak berkesan atau tidak bertoleransi.
  • Doktor dan ahli farmasi diminta untuk memberikan kad pesakit kepada setiap pesakit wanita yang mengandung anak setiap kali valproate diresepkan atau dikeluarkan dan menjelaskan kandungannya (AkdÄ Drug Safety Mail | 23-2017).
  • Surat merah (Surat Keselamatan Dadah AkdÄ): kontraindikasi, amaran, dan langkah-langkah untuk mengelakkan pendedahan kepada valproate semasa kehamilan:
    • Pada kanak-kanak perempuan dan wanita yang mengandung anak, valproate harus digunakan hanya jika rawatan lain tidak berkesan atau tidak boleh diterima.
    • Valproate dikontraindikasikan pada wanita usia subur kecuali program pencegahan kehamilan diikuti.
    • Valproate dikontraindikasikan dalam epilepsi semasa kehamilan kecuali ada alternatif yang sesuai.
    • Valproate dikontraindikasikan semasa kehamilan untuk gangguan bipolar dan migrain profilaksis.
  • Sebelum kehamilan yang dirancang: ambil 1-5 mg asid folik; elakkan kombinasi ubat antiepileptik; sebarang ubat epilepsi harus diberikan pada tahap paling rendah yang berkesan dos; elakkan pendedahan awal kepada valproate jika mungkin (pendedahan valproate janin menunjukkan hubungan yang bergantung pada dos dengan kekurangan kognitif; lihat juga "Surat Tangan Merah" di atas).
  • Sekiranya kehamilan telah berlaku: tidak ada lagi perubahan ubat utama; 1-5 mg asid folik pada trimester pertama (trimester ketiga); jika perlu, cubalah mengurangkan monoterapi pada dos efektif paling rendah
  • Retigabine tidak boleh digunakan pada wanita usia subur.
  • Kehamilan pada wanita yang menderita epilepsi cenderung mengalami komplikasi, menurut satu kajian. Risiko kematian (kematian) di bilik bersalin juga meningkat dengan ketara: 80 kematian ibu setiap 100,000 kehamilan (kolektif normal: 6 per 100,000).
  • Wanita dengan epilepsi mempunyai peningkatan risiko spontan pengguguran, komplikasi pendarahan antepartum dan postpartum, dan krisis hipertensi berbanding dengan wanita tanpa epilepsi.
  • Mengambil asid valproik semasa kehamilan merosakkan kecerdasan anak dalam jangka masa panjang.

Kanak-kanak dengan epilepsi yang teruk dan tahan api

  • Bahan aktif cannabidiol (CBD) dijumpai di ganja dapat mengurangkan kekerapan sawan lebih daripada 50% pada kanak-kanak dengan epilepsi yang teruk dan tahan rawatan (contohnya, sindrom Dravet, Sindrom Lennox-Gastaut).

Makanan tambahan (makanan tambahan; bahan penting)

Antiepileptik dadah yang digunakan membawa permintaan yang meningkat untuk banyak bahan penting. Antiepileptik dadah arahkan monooksigenase yang mengandungi sitokrom P450 di hati, yang mempercepat penurunan dan metabolisme vitamin D. Ini mengakibatkan penurunan serum 25- (OH) - dan 1,25- (OH) 2-vitamin D tahap. Pengambilan jangka panjang mengakibatkan vitamin D kekurangan. Pengambilan jangka panjang menyebabkan kekurangan Biotin, vitamin A, vitamin B6, vitamin B12. Penggunaan jangka panjang pelbagai ubat antiepileptik membawa kepada.

  • Tahap kalsium rendah dalam darah
  • Nilai L-carnitine rendah dalam darah
  • Tahap asid folik rendah dalam darah (situasi kajian kontroversial: kadang-kadang kesan positif dapat ditunjukkan oleh pengambilan asid folik dan kadang-kadang tidak memberi kesan)

Sebagai contoh, lamotrigine menyebabkan penurunan kadar osteokalin plasma, dengan hasilnya

Kesimpulan: mengambil vitamin D (400 IU), kalsium (500 mg) dan vitamin K adalah dinasihatkan.

Makanan tambahan yang sesuai harus mengandungi bahan penting berikut:

Catatan: Bahan penting yang disenaraikan bukan pengganti terapi ubat. Makanan tambahan bertujuan untuk menambah umum diet dalam situasi kehidupan tertentu.