Hiperkolesterolemia: Terapi Dadah

Sasaran terapi

Matlamat terapi adalah untuk mengurangkan risiko aterosklerosis dan penyakit kardiovaskular. Catatan

  • Dalam keluarga hiperkolesterolemia (FH), statin terapi harus dimulakan pada awal zaman kanak-kanak dan remaja (> 8 tahun). Ini dapat mencegah perkembangan aterosklerosis (arteriosklerosis, pengerasan arteri) pada arteri karotid

Cadangan terapi

Modaliti rawatan untuk hiperlipoproteinemia bergantung pada tahap LDL yang diukur dan faktor risiko individu yang dibawa oleh orang yang terlibat:

Pencegahan utama

Strategi intervensi mengikut risiko kardiovaskular secara keseluruhan dan LDL tahap kolesterol.

Jumlah risiko kardiovaskular Tahap LDL
<70 mg / dL <1.8 mmol / dL 70 hingga <100 mg / dL1.8 hingga <2.5 mmol / dL 100 hingga <155 mg / dL2.5 hingga <4.0 mmol / dL 155 hingga 190 mg / dL4.0 hingga 4.9 mmol / dL > 190 mg / dL> 4.9 mmol / dL
<1% (berisiko rendah) Tiada penurun lipid Tiada penurun lipid Campur tangan gaya hidup Intervensi Gaya Hidup Campur tangan gaya hidup; jika tidak terkawal, pertimbangkan ubat
Kelas / tahap bukti KAD PENGENALAN KAD PENGENALAN KAD PENGENALAN KAD PENGENALAN IIa / C
≥ 1 hingga <5% (atau risiko sederhana) Campur tangan gaya hidup Intervensi Gaya Hidup Campur tangan gaya hidup; jika tidak terkawal, pertimbangkan ubat Campur tangan gaya hidup; jika tidak terkawal, pertimbangkan ubat Campur tangan gaya hidup; jika tidak terkawal, pertimbangkan ubat
Kelas / tahap bukti KAD PENGENALAN KAD PENGENALAN IIa / A IIa / A Saya / O
≥ 5 hingga <10% (atau tinggi) Campur tangan gaya hidup, pertimbangkan ubat * Campur tangan gaya hidup, pertimbangkan ubat * Pengubahsuaian gaya hidup dan campur tangan ubat segera. Pengubahsuaian gaya hidup dan campur tangan ubat segera Pengubahsuaian gaya hidup dan campur tangan ubat segera
Kelas / tahap bukti IIa / A IIa / A IIa / A Saya / O Saya / O
≥ 10% (atau berisiko tinggi) Campur tangan gaya hidup, pertimbangkan ubat * Pengubahsuaian gaya hidup dan campur tangan ubat segera. Pengubahsuaian gaya hidup dan campur tangan ubat segera Pengubahsuaian gaya hidup dan campur tangan ubat segera Pengubahsuaian gaya hidup dan campur tangan ubat segera
Kelas / tahap bukti IIa / A Saya / O Saya / O Saya / O

* Pada pesakit dengan infark miokard (jantung serangan), statin terapi harus dipertimbangkan tanpa mengira LDL kolesterol tahap. Garis panduan Persatuan Kardiologi Eropah (ESC) dan European Atherosclerosis Society (EAS) terkini mengenai dislipidemia mengesyorkan tahap sasaran kolesterol lipoprotein berkepadatan rendah (LDL-C) yang lebih rendah [garis panduan: lihat di bawah Garis Panduan ESC / EAS 2019]:

Jumlah risiko kardiovaskular Sasarkan kolesterol LDL Komen-komen
<1% (berisiko rendah) <3 mmol / l <116 mg / dl
≥ 1 hingga <5% (atau risiko sederhana) <2.6 mmol / l <100 mg / dl
≥ 5 hingga <10% (atau tinggi) <1.8 mmol / l <70 mg / dl Atau sekurang-kurangnya 50% pengurangan LDL-C; kumpulan ini merangkumi antara lain pesakit hiperkolesterolemia keluarga dan pesakit diabetes
≥ 10% (atau berisiko tinggi) <1.4 mmol / l <55 mg / dl Atau sekurang-kurangnya 50% pengurangan dalam LDL-VS.

Tiada penggunaan statin semasa: kemungkinan ini memerlukan penurunan LDL intensiti tinggi terapi. Rawatan penurun LDL semasa: peningkatan intensiti rawatan diperlukan.

<1.0 mmol / l <40 mg / dl Pesakit berisiko tinggi yang telah mengalami kejadian vaskular ke-2 dalam 2 tahun walaupun terapi penurun lipid maksimum

Sasaran rawatan lain

  • Bukan-HDL-C: Sasaran sekunder bukan HDL-C adalah <2.2, 2.6, dan 3.4 mmol / l (<85, 100, dan 130 mg / dl) untuk individu yang berisiko tinggi, tinggi, dan menengah.
  • ApoB: Sasaran sekunder ApoB masing-masing adalah <65, 80, dan 100 mg / dl untuk individu yang berisiko tinggi, tinggi, dan menengah.
  • Trigliserida: tidak ada sasaran, tetapi <1.7 mmol / l.
  • Diabetes HbA1c: <7%

Penentuan jumlah risiko kardiovaskular mengikut keutamaan:

Risiko yang sangat tinggi
  • Penyakit kardiovaskular / penyakit kardiovaskular (CVD).
  • Jenis 2 kencing manis atau diabetes jenis 1 dengan kerosakan organ sasaran.
  • Skor ≥ 10
Berisiko tinggi
  • Faktor risiko individu yang diucapkan seperti:
    • Dislipidemia keluarga (gangguan metabolisme lipid).
    • Hipertensi teruk (tekanan darah tinggi)
  • Skor ≥ 5 dan <10
Risiko sederhana
  • Sejarah keluarga: koronari jantung penyakit (PJK) - sebelum berumur 55 tahun (lelaki) atau 65 (wanita).
  • Perut obesiti (lilitan pinggang).
    • Wanita: ≥ 88 cm
    • Lelaki: ≥ 102 sm
  • Kekurangan aktiviti fizikal (kurang bersenam).
  • Trigliserida tinggi dan hs-CRP
  • Skor ≥ 1 hingga <5
Berisiko rendah
  • Skor <1

Lihat juga di bawah: Skor Jantung atau Skor Euro

Catatan: Risiko mungkin lebih tinggi daripada yang dikira oleh sistem anggaran risiko SCORE: Faktor-faktor berikut menyumbang kepada peningkatan risiko:

  • Bermasalah sosial
  • Pesakit yang tidak aktif dan mereka yang berpenyakit pusat obesiti.
  • Pesakit dengan diabetes mellitus
  • Pesakit dengan rendah HDL kolesterol atau apolipoprotein A1, apolipoprotein B serta tinggi trigliserida, fibrinogen, homocysteine, Tahap Lp (a), hs-CRP; kekeluargaan hiperkolesterolemia; terjejas glukosa toleransi (peraturan yang tidak mencukupi darah glukosa selepas pengambilan glukosa oral).
  • Subjek asimtomatik dengan bukti praklinik aterosklerosis (arteriosclerosis; pengerasan arteri), misalnya, kehadiran plak atau peningkatan ketebalan intima-media yang biasa arteri karotid.
  • Pesakit dengan fungsi buah pinggang terjejas
  • Pesakit dengan sejarah keluarga pramatang penyakit arteri koronari (CAD; penyakit arteri koronari).
  • Pesakit dengan kegemukan dan tidak aktif fizikal

Sebaliknya, risiko mungkin lebih rendah pada mereka yang sangat tinggi HDL kolesterol atau sejarah keluarga yang panjang umur. Sasaran yang ditentukan mengikut kategori risiko SCORE:

Risiko yang sangat tinggi <1.8 mmol / L (= 70 mg / dL) dan / atau penurunan LDL sekurang-kurangnya 50% jika nilai asas berada dalam julat antara 70 mg / dl dan 135 mg / dl (1.8 mmol / L dan 3.5 mmol / L) (kelas 1 / B dan bukannya cadangan 1 / A sebelumnya)
Berisiko tinggi <2.5 mmol / L (= 100 mg / dL), sebagai alternatif menurunkan kolesterol LDL sekurang-kurangnya 50% jika garis dasar berada dalam julat 100 mg / dl hingga 200 mg / dl (2.6 - 5.1 mmol / L) (1 / B cadangan)
Risiko sederhana <3.0 mmol / L (= 115 mg / dL)

Pencegahan sekunder

Penyakit Sasaran [mg / dl] [mmmol /]
Stabil penyakit arteri koronari (CAD; penyakit arteri koronari); kencing manis mellitus tanpa kejadian. <100 mg / dloptimal: <70 mg / dl

Sebagai alternatif, pengurangan LDL-C sekurang-kurangnya 50% dari garis dasar harus dicapai

<2.6 mmol / loptimal: <1.8 mmol / l
Sindrom koronari akut (AKS resp. ACS, sindrom koronari akut; spektrum penyakit kardiovaskular mulai dari angina pectoris yang tidak stabil (iAP; UA; "sesak dada"; timbulnya rasa sakit secara tiba-tiba di kawasan jantung dengan gejala tidak konsisten) ke dua utama bentuk infark miokard (serangan jantung), infarksi miokardium elevasi segmen bukan ST (NSTEMI) dan infark miokard elevasi segmen ST (STEMI)), penyakit arteri koronari (CAD) dengan diabetes mellitus <70 mg / dl

Atau sekurang-kurangnya pengurangan 50% jika garis dasar antara 1.8 mmol / L dan 3.5 mmol / L (setiap kelas 1-B)

<1.8 mmol / L

Untuk semua pesakit lain yang menerima terapi penurun lipid, nilai sasaran <3 mmol / L (harus ditujukan untuk (kelas IIa). Nilai sasaran lipid di kencing manis mellitus (cadangan ESC). (Mati)

Risiko definisi Sasaran kolesterol LDL Nilai sasaran kolesterol bukan HDL
Risiko aterosklerosis sangat tinggi Pesakit dengan penyakit aterosklerosis atau faktor risiko tambahan atau kerosakan organ akhir <70 mg / dl (1.8 mmol / l) <100 mg / dl (2.6 mmol / l)
Risiko aterosklerosis tinggi Pesakit diabetes mellitus tanpa kriteria di atas <100 mg / dl (<2.6 mmol / l <130 mg / dl (<3.4 mmol / l)

Nilai sasaran lipid dan terapi penurun lipid pada pesakit dengan diabetes mellitus.

Semua pesakit dengan diabetes mellitus (DM) dan aterosklerosis. LDL <70 mg / dl (<1.8 mmol / l)
<50% penurunan LDL-C dari awal.
High-dos statin; dengan ezetimibe dan perencat PCSK9 jika perlu.
Semua pesakit dengan DM dan tambahan faktor-faktor risiko. LDL
> 50% penurunan LDL-C dari awal.
High-dos statin; dengan ezetimibe dan perencat PCSK9, jika perlu.
Semua pesakit dengan DM tanpa tambahan faktor-faktor risiko. LDL-C
≥ 40 tahun: terapi statin
<40 tahun: keputusan individu

Terapi “hiperkolesterolemia"Untuk pencegahan sekunder dan primer.

Petunjuk untuk terapi statin (ejen lini pertama) wujud (menurut garis panduan American College of Cardiology dan American Heart Association; November 2013) untuk:

  • Pesakit dengan penyakit kardiovaskular tanpa mengira tahap LDL.
  • Individu dengan tahap LDL dari ≥ 4.9 mmol / l (≥ 190) mg / dl
  • Pesakit kencing manis berumur 40-75 tahun
  • Pesakit dengan risiko kardiovaskular 10 tahun 7.5% atau lebih dan tahap LDL 170 mg / dl atau lebih

Catatan lebih lanjut

  • Pada hiperkolesterolemia keluarga (FH), terapi statin harus dimulakan pada awal zaman kanak-kanak dan remaja (> 8 tahun). Ini dapat mencegah perkembangan aterosklerosis pada arteri karotidRawatan pesakit dengan hiperkolesterolemia keluarga dari usia bayi hingga empat puluh tahun, melindungi walaupun sasaran LDL tahap kolesterol jarang dicapai. Setelah rata-rata 31.7 tahun, tahap kolesterol LDL rata-rata adalah 160.7 mg / dl (satu pertiga lebih rendah daripada sebelum permulaan terapi pada zaman kanak-kanak/ 237, 3 mg / dl); 20% (37 pesakit mempunyai nilai yang disyorkan dalam julat <100 mg / dl. Peningkatan ketebalan intima-media karotid adalah 0.0056 mm per tahun berbanding 0.0057 mm per tahun pada adik-beradik yang tidak terjejas oleh hiperkolesterolemia keluarga. Data sangat menggalakkan berkaitan dengan kejadian kardiovaskular: hanya seorang pesakit berusia 28.6 tahun yang harus menjalani campur tangan koronari perkutaneus Untuk angina. Pesakit ibu bapa dengan kecacatan genetik yang sama telah mengalami kejadian kardiovaskular pada usia yang sama dalam 26% kes (41 pesakit); kebanyakannya adalah infark miokard (27 pesakit) atau angina (7 pesakit).
  • Statin juga dapat mencegah infarksi miokardium (jantung serangan) dan strok apoplektik (strok) pada orang yang berumur lebih dari 75 tahun, tetapi statin tidak memberi kesan positif pada pesakit dengan kegagalan jantung (kelemahan jantung) dan kegagalan buah pinggang (buah pinggang kelemahan); Statin mengurangkan risiko kejadian vaskular (berkaitan kapal) sekitar seperlima per 1 mmol / L (39 mg / dl) pengurangan kolesterol LDL; mereka mengurangkan kejadian koronari yang serius (berkaitan dengan kapal koronari) secara keseluruhan dengan kira-kira satu perempat per 1 mmol / L LDL pengurangan.
  • Pada pesakit berusia 75 tahun ke atas, penurunan lipid sama efektifnya dalam mengurangkan kejadian kardiovaskular seperti pada pesakit yang berusia lebih muda dari 75 tahun. Penemuan ini harus memperkuat cadangan garis panduan untuk penggunaan terapi penurun lipid, termasuk rawatan bebas statin, pada pesakit tua.
  • Lihat juga "Terapi Lain.

Algoritma terapi untuk mencapai nilai sasaran LDL.

Langkah Tindakan
Langkah pertama Definisi nilai sasaran kolesterol LDL (anggaran risiko mutlak).
Langkah ke-2 Pengubahsuaian gaya hidup + statin Sekiranya matlamat tidak tercapai maka langkah seterusnya dalam setiap kes
Langkah ke-3 Kenaikan dos statin
Langkah ke-4 Gabungan dengan ezetimibe
5. langkah Tambahan pentadbiran perencat PCSK9.
Langkah ke-6 Terapi aferesis biasa

Bahan aktif (petunjuk utama)

Kesan agen penurun lipid yang berbeza pada pecahan lipid:

LDL HDL TG
Inhibitor HMG-CoA reduktase (statin). Sehingga 40% ↓ Sehingga 10% ↑ Sehingga 20% ↓
Derivatif asid nikotinik Sehingga 30% ↓ Sehingga 20% ↑ Sehingga 40% ↓
Ezetimibe (kolesterol penyerapan perencat). lebih kurang. 20 sedikit Tiada data
Ezetimibe (penurun lipid ganda dengan statin). Sehingga 25% ↓ Tiada data Tiada data
Fibrate (fenofibrat) Sehingga 20% ↓ Sehingga 20% ↑ Sehingga 40% ↓
Tukar resin Sehingga 20% ↓ Sehingga 8% ↑ -
  • * Gabungan fibrate dengan omega-3 asid lemak (DHA, EPA) sesuai untuk merawat tahan api hipertrigliseridemia.
  • Catatan: Asid nikotinik persediaan telah ditarik balik kebenaran pemasaran mereka oleh Agensi Ubat Eropah (EMA) pada tahun 2013.
  • Lipoprotein apheresis boleh didapati sebagai terapi nisbah ultima.

Kumpulan agen (agen) berikut digunakan untuk menurunkan kolesterol LDL:

  • Inhibitor HMG-CoA reduktase (statin), ejen lini pertama.
  • Sekiranya sasaran LDL tidak tercapai dengan statin tertinggi dos yang masih boleh ditoleransi, kombinasi penurun lipid harus dipertimbangkan.
  • Resin pertukaran anion (contohnya, kolestiramin).
  • Kolesterol penyerapan perencat: ezetimibe: kombinasi dengan statin yang disarankan (kesan tambahan); contohnya, gabungan 20 mg atorvastatin dan 10 mg ezetimibe membawa pengurangan LDL tambahan sebanyak 31%.
  • Monoklonal antibodi: evolocumab and alirocumab dapat mengurangkan kepekatan serum kolesterol dengan ketara pada pesakit dengan hiperkolesterolemia keluarga.
  • Terapi kombinasi Ezetimibe-statin terbukti dapat mengurangkan risiko kejadian kardiovaskular berbanding dengan monoterapi statin. Walau bagaimanapun, terapi kombinasi tidak mengurangkan kematian kardiovaskular atau kematian semua penyebab. Kesan sampingan tidak berbeza dengan baik antara terapi kombinasi dan monoterapi.
  • Pesakit dalam kumpulan risiko kardiovaskular "sangat tinggi risiko" yang terus mempunyai tahap LDL yang tinggi walaupun telah menjalani terapi dengan statin dalam kombinasi dengan ezetimibe (cadangan IIb / C). Kajian titik akhir FOURRIER mengesahkan ini: Evolocumab mengurangkan risiko titik akhir komposit utama kematian kardiovaskular, infark miokard (serangan jantung), apoplexy (strok), kemasukan ke hospital kerana tidak stabil angina (angina tidak stabil adalah apabila gejala meningkat dalam intensiti atau tempohnya berbanding dengan serangan angina sebelumnya), atau revaskularisasi koronari.

Monoklonal antibodi (dalam kes ini, Perencat PCSK9).

  • Kaedah tindakan: Kelas ubat Perencat PCSK9; secara tidak langsung mendorong pengambilan kolesterol LDL ke dalam hati dengan menyekat enzim PCSK9 (untuk proprotein convertase subtilisin / keckin type 9). PCSK9 mendorong penurunan reseptor LDL di hati. Hasilnya, hatikemampuan untuk. Kolesterol LDL untuk menyerap dari darah (Kolesterol LDL: 50-60% ↓).
  • Persatuan Jantung Amerika (AHA) dan American College of Kardiologi (ACC) mengesyorkan penggunaan Perencat PCSK9; untuk rasional, lihat.
  • Petunjuk Evolocumab:
    • Orang dewasa dengan hiperkolesterolemia primer (keluarga heterozigot dan bukan keluarga) atau dislipidemia campuran (dalam kombinasi dengan statin atau statin serta terapi penurun lipid lain)
      • Pada siapa tahap LDL sasaran tidak dicapai dengan dos statin maksimum yang boleh ditoleransi, agen tersebut boleh digunakan dalam kombinasi dengan statin, dengan atau tanpa terapi penurun lipid yang lain.
      • Siapa yang tidak bertoleransi dengan statin atau yang mana statin dikontraindikasikan.
    • Dewasa dan remaja (12 tahun ke atas) dengan hiperkolesterolemia familial homozigot (HoFH) dalam kombinasi dengan terapi penurun lipid yang lain.
    • Pesakit dalam kumpulan kardiovaskular "sangat berisiko tinggi" yang terus mempunyai tahap LDL yang tinggi walaupun telah menjalani terapi dengan statin dalam kombinasi dengan ezetimibe (cadangan IIb / C). Kajian titik akhir FOURRIER mengesahkan ini: Evolocumab mengurangkan risiko titik akhir komposit utama kematian kardiovaskular, infark miokard, apoplexy, kemasukan ke hospital untuk angina yang tidak stabil, atau revaskularisasi koronari.
    • Evolocumab dapat mengurangkan kepekatan serum kolesterol secara signifikan pada pesakit dengan hiperkolesterolemia keluarga. IQwiG menyatakan tidak ada manfaat tambahan untuk evolocumab, bertarikh 11 Disember 2015. Mereka menyatakan, "Sekiranya tidak ada data yang sesuai, tidak ada manfaat tambahan yang dapat diperoleh dari dokumen untuk mana-mana petunjuk. "
  • Petunjuk Alirocumab: orang dewasa dengan hiperkolesterolemia primer (keluarga heterozigot dan bukan keluarga) atau dislipidemia campuran (dalam kombinasi dengan statin atau statin serta terapi penurun lipid lain).
    • Pada siapa tahap LDL sasaran tidak dicapai dengan dos statin maksimum yang boleh ditoleransi, agen tersebut boleh digunakan dalam kombinasi dengan statin, dengan atau tanpa terapi penurun lipid yang lain.
    • Siapa yang tidak bertoleransi dengan statin atau yang mana statin dikontraindikasikan.
    • Pengurangan risiko kardiovaskular pada orang dewasa dengan penyakit kardiovaskular aterosklerotik yang ada dengan menurunkan tahap kolesterol lipoprotein berkepadatan rendah (LDL-C) sebagai tambahan kepada pembetulan faktor risiko lain (persetujuan berdasarkan data dari percubaan ODYSSEY OUTCOMES)
  • Kesan sampingan: Nasofaringitis; kerana persetujuan semasa, data mengenai kesan sampingan pastinya masih belum lengkap.
  • Alirocumab boleh melindungi pesakit yang mengalami peningkatan LDL tahap kolesterol (> 70 mg / dl) selepas sindrom koronari akut (STEMI, NSTEMI, atau angina tidak stabil) dari kejadian kardiovaskular selanjutnya (kematian akibat penyakit arteri koronari atau infark miokard, angina tidak stabil, atau strokwalaupun terdapat terapi statin dosis tinggi: kumpulan Alirocumab pada 903 pesakit (9.5%) berbanding 1,052 pesakit (11.1%) pada plasebo kumpulan.
  • Dalam dua pertiga daripada semua kes, terapi ini sebelumnya memerlukan apheresis LDL biasa.
  • Tarik balik dari pasaran di Jerman atas alasan paten, menurut pemberitahuan bertarikh 18 Julai 2019.
  • Ejen penurun lipid baru: Inclisiran, yang juga secara khusus mensasarkan enzim PCSK9 (proprotein convertase subtilisin / kexin type 9).
    • Dos: 300 mgs.c., dua kali setahun.
    • Inclisiran menghasilkan pengurangan LDL rata-rata sekitar 50% berbanding dengan garis dasar. Kesimpulan: Statin dan ezetimibe (perencat penyerapan kolesterol: lihat di atas) adalah agen terapi lini pertama untuk peningkatan tahap LDL, tetapi includeisiran boleh menjadi pilihan tambahan yang menarik bagi pesakit yang ketinggalan tahap sasaran dengan mereka.
  • Asid bempedoik (Inhibitor ATP sitrat lyase (ACL)): pengurangan tahap LDL-C sebanyak kira-kira 18% tambahan kepada terapi penurun lipid lain; Gabungan asid bempedoik / ezetimibe sahaja atau tambahan kepada statin: Pengurangan LDL-C lebih daripada 35%.
    • Petunjuk: rawatan pesakit dewasa dengan hiperkolesterolemia primer (keluarga heterozigot dan bukan keluarga) atau dengan bentuk dislipidemia campuran
      • Dalam kombinasi dengan statin atau statin bersama dengan terapi penurun lipid lain pada pesakit yang tidak dapat mencapai tahap LDL-C sasaran mereka walaupun terdapat dos statin yang bertoleransi maksimum; atau
      • Sebagai terapi monoterapi atau kombinasi dengan penurun lipid lain dadah pada pesakit yang tidak bertoleransi statin atau di mana statin dikontraindikasikan.

Makanan tambahan (makanan tambahan; bahan penting) dalam intoleransi statin

Makanan tambahan yang sesuai harus mengandungi bahan penting berikut:

  • Nasi acuan merah: 1,200 hingga 4,800 mg / hari; monacolin K sama dengan kimia lovastatin; cadangan kelas 1A; kesan pada tahap LDL-C: -15 hingga -25%; kesan sampingan: mungkin sama dengan statin.
  • Asid lemak omega-3 (asid eicosapentaenoic (EPA) dan asid docosahexaenoic (DHA)): 1-4 g / d; cadangan kelas IIa / B; kesan pada tahap LDL-C: -3 hingga -7%; petunjuk:
    • Pesakit yang tidak bertoleransi statin dengan obesiti, kencing manis (insulin rintangan), atau sindrom metabolik.
    • Pesakit yang mengalami peningkatan kadar trigliserida selain tahap LDL-C yang tinggi.
  • Phytosterols: 800-2,400 mg / hari; cadangan kelas IIa / C; kesan pada tahap LDL-C: -7 hingga -10%; petunjuk:
    • Pesakit berisiko tinggi yang tidak mencapai tahap LDL-C sasaran mereka pada terapi statin atau yang tidak bertoleransi terhadap statin.
  • Bergamot (sitrus): 500-1,500 mg / hari.
  • Soya: 25-100 g sehari / hari

Lihat juga di bawah "Terapi lain".