Penyakit Arteri Koronari: Terapi Dadah

Sasaran terapi

Cadangan terapi

Catatan: Pada pesakit dengan kemungkinan pretest tinggi (> 85%), stenosis CAD harus dianggap sebagai penyebab gejala tanpa diagnosis lebih lanjut dan perancangan rawatan harus dimulakan. Cadangan dari NVL "CHD Kronik" (kecuali dinyatakan lebih lanjut, hanya cadangan dengan gred A yang disertakan):

  • Semua pesakit dengan CHD harus dirawat dengan statin (HMG-CoA reductase inhibitor) (ejen lini pertama) untuk mengurangkan morbiditi (kejadian penyakit yang berkaitan dengan populasi tertentu) dan kematian (kadar kematian), tanpa mengira asas darah tahap lipid (lemak darah). (Nilai sasaran: LDL-C <70 mg / dL (1.8 mmol / L); lihat di bawah hiperkolesterolemia/ perubatan terapi).
  • Semua pesakit dengan CHD yang stabil harus menerima 75-100 (-150) mg asid asetilsalisilat (ASA) sehari; sekiranya terdapat alergi, intoleransi, atau kontraindikasi ASA, ASA harus diganti dengan 75 mg clopidogrel setiap hari
  • Pesakit dengan CHD dan kegagalan jantung (kekurangan jantung) harus dirawat dengan beta-blocker seumur hidup (pengurangan kematian dijamin untuk bisoprolol, carvediol, metoprolol succinate)
  • Pesakit dengan CHD dan hipertensi (tekanan darah tinggi) harus dirawat dengan antihipertensi (ubat diuretik / penyahairan, penyekat beta-reseptor (beta-blocker), perencat ACE, antagonis kalsium jangka panjang, penyekat angiotensin1 (sinonim: sartan, reseptor AT1) penyekat)) yang keberkesanannya dalam mengurangkan kejadian kardiovaskular telah ditetapkan
    • Penyekat beta (ejen barisan pertama).
    • ACE inhibitors pada pesakit dengan PJK dan fungsi ventrikel kiri sistolik terjejas; jika tidak bertoleransi, penyekat reseptor AT1.
  • Pada pesakit dengan PJK dan kehadiran disfungsi ventrikel kiri (penurunan pecahan ejeksi), tekanan darah tinggi, atau kronik buah pinggang penyakit, ACE inhibitors and sartan (jika tidak bertoleransi ACE) disyorkan. Awas. Terapi bersama ACE inhibitors dan sartan tanpa kehadiran komorbiditi di atas (penyakit bersamaan) tidak mengurangkan kejadian kardiovaskular (kematian kardiovaskular, infark miokard / jantung serangan, apoplexy / strok).
  • Pesakit dengan CHD dan kencing manis mellitus tergolong dalam kumpulan berisiko tinggi yang memerlukan pengurusan risiko yang ketat (lihat di bawah Kencing manis/ Dadah terapi).
  • Terapi simptomatik dan profilaksis angina pectoris:
    • Penyekat beta (ejen barisan pertama); jika penyekat beta-reseptor tidak bertoleransi atau jika kesan antianginal tidak mencukupi: ivabradine (penyekat saluran if-ion) sebagai alternatif ranolazine (derivatif piperazine).
    • Berlakon lama kalsium penyekat saluran (bawahan kepada penyekat beta).
    • Kejang nitrat bertindak cepat ke cawan ("menekan") (pesakit stabil angina).
  • Selepas pembedahan pintasan aortokoronari dan perlu antikoagulasi (penghambatan darah pembekuan) harus diteruskan secara antikoagulasi pasca operasi sahaja.
  • Dalam sindrom koronari akut dan pembedahan pintasan aortokoronari, jika antikoagulasi diperlukan, antikoagulasi oral (OAK) harus diteruskan selepas operasi tanpa penghambatan agregasi platelet.
  • Terapi hormon tidak boleh digunakan untuk pencegahan CHD primer dan sekunder.
  • Terapi khelasi and fitoterapi tidak boleh digunakan untuk rawatan PJK.
  • Lihat juga di bawah "Terapi Lain."

Bahan aktif (petunjuk utama)

Ejen penurun lipid: Inhibitor HMG-CoA reduktase (3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzymeA inhibitor reductase; statin).

  • Ejen barisan pertama untuk PJK dengan meningkatkan prognosis [NVL, sebagai statin telah terbukti dapat mengurangkan morbiditi dan kematian kardiovaskular pada orang dengan PJK] → nilai sasaran: LDL <100 mg / dl (<2.6 mmol / l), HDL > 40 mg / dl (> 1.9 mmol / l), trigliserida <200 mg / dl (<2.3 mmol / l)
  • Pentadbiran segera dalam infark miokard (serangan jantung) diharapkan dapat meningkatkan prognosis dengan penstabilan plak

antiplatelet dadah (TAH): asid asetilsalisilat (SEBAGAI), clopidogrel.

  • Asid asetilsalisilat adalah agen antiplatelet barisan pertama [Semua pesakit dengan CHD stabil harus menerima 100 mg ASA; pengecualian: CHD stabil fibrilasi atrium (VHF) → hadkan antikoagulasi oral dan lupakan agen antiplatelet].
  • Clopidogrel digunakan apabila ASA tidak diterima atau terdapat kontraindikasi terhadap ASA
  • Selepas koronari elektif stent implantasi (penyisipan stent vaskular ke arteri koronari; stent bare metal, BMS), terapi antiplatelet ganda (DAPT) dilakukan dengan ASA dan clopidogrel. Tempoh terapi antiplatelet berganda adalah berdasarkan risiko pendarahan pesakit. Selepas koronari stent disyorkan implantasi dan petunjuk untuk antikoagulasi oral, terapi antikoagulasi oral dua kali ganda dan agen antiplatelet. Sekiranya risiko iskemia tinggi, asid asetilsalisilat (ASA) juga dapat dipertimbangkan dalam terapi tiga kali ganda. Jika tidak, terapi tiga kali lipat harus dielakkan atau digunakan hanya dalam jangka pendek. Catatan: Pendarahan yang lebih teruk dalam terapi tiga kali ganda.
  • Dalam sindrom koronari akut dan pembedahan pintasan aortokoronari, antikoagulasi oral tanpa terapi antiplatelet harus diteruskan selepas operasi sekiranya antikoagulasi diperlukan [NVL].Stent implantasi dalam sindrom koronari akut: gabungan agen antiplatelet yang lebih bergantung pada ADP terlampau panas and ticagrelor dengan ASA harus diutamakan berbanding gabungan ASA plus clopidogrel.

Penyekat beta - dalam jantung kegagalan (kekurangan jantung) atau infark pasca-miokard (infark miokard) keadaan; stabil angina.

  • Pesakit selepas infark miokard harus dirawat dengan beta blocker [NVL, kerana keletihan akibat kematian (kadar kematian), didokumentasikan untuk acebutuol, metoprolol succinate, propranolol, timolol]
  • Pesakit dengan CHD dan kegagalan jantung harus dirawat dengan beta-blocker seumur hidup (pengurangan kematian dijamin untuk bisoprolol, carvedilol, metoprolol berjaya).
  • Penyekat reseptor beta harus digunakan untuk mengurangkan gejala angina (“dada sesak ”) dan / atau dengan itu meningkatkan toleransi latihan. Mereka adalah barisan pertama dadah kerana peningkatan prognosis bersamaan [NVL].
  • Beta-blocker dan CHD stabil: Kajian kohort antarabangsa dapat menunjukkan bahawa pada pesakit dengan CHD stabil dan infark miokard yang lebih jauh (infark miokard) atau tanpa infark miokard, beta-blocker mempunyai status terapi simptomatik, seperti kalsium antagonis; penurunan kematian (kadar kematian) tidak dapat dikesan dalam kedua-dua kes.
  • Dalam CHD yang stabil dan intoleransi / kontraindikasi (kontraindikasi) untuk penyekat beta → bertindak panjang kalsium penyekat saluran, nitrat dan analog nitrat, ivabradine (lihat nota di bawah) atau ranolazine.
  • Sekiranya kesan antianginal tidak mencukupi → penyekat saluran kalsium, analog nitrat dan nitrat yang bertindak panjang, ivabradine, Atau ranolazine dalam kombinasi.

Inhibitor ACE - di arteri tekanan darah tinggi, kegagalan jantung, kencing manis mellitus.

  • Semua pesakit dengan PJK dan fungsi ventrikel kiri sistolik yang terganggu harus dirawat dengan perencat ACE kerana pengurangan morbiditi yang didokumentasikan (kejadian penyakit yang berkaitan dengan populasi tertentu) dan kematian (kadar kematian).
  • Semua pesakit dengan CHD dan gangguan fungsi sistolik kiri yang tidak boleh bertolak ansur dengan perencat ACE harus menerima antagonis reseptor AT1 (= antagonis reseptor angiotension II).

Antagonis reseptor Angiotension II (AT-II-RB; ARB; antagonis subtipe 1 reseptor angiotensin II; antagonis reseptor AT1, antagonis AT1; penyekat reseptor angiotensin, "sartan").

  • Ejen lini pertama ketika AI berbanding perencat ACE [NVL: Semua pesakit dengan CHD dan gangguan fungsi ventrikel kiri sistolik yang tidak boleh bertolak ansur dengan perencat ACE harus menerima antagonis reseptor AT1 (= antagonis reseptor angiotension II)]
  • Dihydropyridine penyekat saluran kalsium dikontraindikasikan sebagai monoterapi dalam tempoh hingga 4 minggu selepas infark miokard dan angina tidak stabil.
  • Kaveat. Inhibitor ACE dan antagonis reseptor angiotensin II tidak boleh digabungkan, kerana di sini peningkatan disfungsi buah pinggang berlaku

Penyekat saluran kalsium - untuk stabil angina pectoris.

  • Non-dihydropyridine ditunjukkan untuk kontraindikasi kepada penyekat beta
  • Terapi simptomatik sahaja, kerana tidak meningkatkan prognosis; antiiskemia, dalam intoleransi beta-blocker.
  • Tidak dalam angina yang tidak stabil, tidak sampai 4 minggu selepas infark miokard.

Nitrat - untuk angina pectoris

  • Hanya terapi simptomatik PJK, kerana tidak meningkatkan prognosis.
  • Pesakit dengan stabil angina pectoris harus mempunyai serangan nitrat cepat ke serangan cawan [NVL].

Urat simpul perencat (untuk angina stabil dengan irama sinus dan AI terhadap penyekat beta).

  • Percubaan SIGNIFY: ivabradine gagal menghentikan perkembangan (perkembangan) dari penyakit arteri koronari pada pesakit tanpa kegagalan jantung. Pada pesakit dengan angina, terapi membahayakan

Catatan lebih lanjut

  • Terapi statin:
    • Pesakit dengan kegagalan jantung NYHA II-IV tidak boleh dirawat statin.
    • LDL turun ke tahap di bawah 70 mg / dl tidak menurunkan lagi kejadian jantung pada pesakit dengan penyakit jantung iskemia kronik dalam pencegahan sekunder (kajian pemerhatian berdasarkan populasi lebih daripada 31,600 pesakit PJK berusia 30 hingga 84 tahun oleh seorang Israel kesihatan organisasi).
    • Awas. Terapi pemantauan diperlukan: kira-kira 20% bukan responden, iaitu, tahap LDL tidak dapat diturunkan lebih dari 15%: Dalam kajian dengan percubaan yang berlangsung satu setengah hingga 2 tahun, tahap LDL pada responden menurun dari rata-rata 131 hingga 73 mg / dl, sedangkan pada hiporesponden mereka sebenarnya sedikit meningkat dari 96 menjadi 101 mg / dl. Ini juga dapat dilihat di plak jumlah: sementara bahagian isipadu vaskular tetap berterusan pada responden, ia meningkat dengan ketara pada hiporesponden (+ 1.19 mata peratusan). Begitu juga, plak regresi (pengurangan plak jumlah pecahan sebanyak ≥ 5%) berlaku dengan ketara lebih jarang pada hiporesponden, 26% berbanding 38%, tetapi perkembangan berlaku lebih kerap (30% berbanding 14%). Masing-masing bukan responden dan hiporesponden, sedikit lebih muda daripada responden, lebih sering lelaki , dan sedikit lebih gemuk. Mereka cenderung tidak mempunyai tekanan darah tinggi dan kurang cenderung untuk menerima beta-blocker. Purata dos statin jauh lebih rendah pada responden, yang sebahagiannya dapat menjelaskan kekurangan kejayaan rawatan.
    • Pada pesakit yang masih mempunyai parameter keradangan yang tinggi (CRP sensitiviti tinggi> 2 mg / l) setelahdos terapi statin, terapi dengan antibodi interleukin-1beta canakinumab (dos 150 mg setiap 3 bulan) mengakibatkan penurunan risiko relatif yang signifikan untuk titik akhir gabungan kematian kardiovaskular, infark miokard, strok.

Ranolazine (untuk angina stabil)

Ranolazine (dalam keadaan angina stabil) - Antiskemia mekanisme tindakan ranozalin nampaknya peningkatan rizab aliran koronari (CFR). Pada penderita diabetes jenis 2 dan angina yang stabil, ranolazine memberikan kesan antianginalnya pada bes. ijazah; pada masa yang sama, hbaxnumxc dikurangkan sebanyak 0.72 mata peratusan.

Penyakit arteri koronari dan terapi diabetes

Hipoglisemia (rendah darah glukosa) boleh mencetuskan aritmia yang disebabkan oleh ketcholamine (aritmia jantung); oleh itu, pencegahan hipoglisemia adalah perhatian khusus dalam PJK. Intensif hbaxnumxc menurunkan akan meningkatkan risiko ini, terutamanya pada pesakit diabetes yang lebih tua dan pesakit dengan kejadian koronari sebelumnya! Oleh itu, berhati-hati dinasihatkan pada pesakit ini semasa menggunakan sulfonylureas dan glinida. Ubat yang sesuai dalam kumpulan pesakit ini - terutamanya di berat badan berlebihan pesakit - adalah metformin. Perencat Dipepdiyl peptidase (DPP) -4 dan glukagonanalog seperti peptida (GLP) -1 juga memberikan hipoglisemia-turunkan percuma.

Penyakit arteri koronari dan kegagalan jantung (kegagalan jantung)

  • Pesakit PJK dengan kegagalan jantung bersamaan harus menerima beta-blocker, ACE inhibitor, dan, dalam kes intoleransi inhibitor ACE, antagonis reseptor AT1.
  • Nota: Statin (kolesterol inhibitor enzim sintesis) menyebabkan penurunan 25-50% dalam plasma koenzim Q10 tahap. Sekiranya tiada koenzim Q10, bekalan tenaga untuk otot jantung terganggu secara besar-besaran walaupun tahap substrat optimum.
  • Pesakit dengan kegagalan jantung NYHA II-IV tidak boleh dirawat dengan statin.
  • Kajian klinikal berulang kali menunjukkan hubungan yang jelas antara penurunan koenzim Q10 tahap dan kegagalan jantung! (lihat di bawah "Kegagalan jantung / Terapi dengan mikronutrien" berkaitan dengan penggantian koenzim Q10 dan kegagalan jantung).

Penyakit arteri koronari dan hyperhomocysteinemia

Asid folik makanan tambahan boleh membawa peningkatan ketara dalam disfungsi endotel (disfungsi endothelium/ lapisan dalam kapal, seperti yang ditunjukkan oleh pelebaran aliran darah (pelebaran) dari brakial arteri pada pesakit PJK.

Penyakit arteri koronari dan fibrilasi atrium (AF)

Pada pesakit dengan CHD yang stabil, iaitu, tidak ada kejadian klinikal seperti sindrom koronari akut atau implantasi stent dalam 12 bulan terakhir, pembatasan antikoagulasi oral (OAC; penghambatan pembekuan darah) mungkin merupakan satu-satunya terapi antitrombotik dalam kes AF. Selepas sindrom koronari akut atau selepasnya campur tangan koronari perkutaneus (PCI; lihat istilah dengan nama yang sama) dengan implantasi stent, terapi antiplatelet ganda ("terapi antiplatelet ganda" dengan menggunakan dua prinsip aktif untuk menghalang agregasi platelet, biasanya ASA (inhibitor COX yang tidak dapat dipulihkan) dan clopidogrel (antagonis reseptor ADP yang tidak dapat dipulihkan)) ditunjukkan untuk mengelakkan stent trombosis. Selepas implantasi koronari dan petunjuk untuk antikoagulasi oral, disyorkan terapi dua kali ganda untuk antikoagulasi oral dan agen antiplatelet. Sekiranya risiko iskemia tinggi, asid asetilsalisilat (ASA) juga dapat dipertimbangkan dalam terapi tiga kali ganda. Jika tidak, terapi tiga kali lipat harus dielakkan atau digunakan hanya dalam jangka pendek.

Penyakit arteri koronari dan makanan tambahan (makanan tambahan; bahan penting)

Makanan tambahan yang sesuai harus mengandungi bahan penting berikut:

Catatan: Bahan penting yang disenaraikan bukan pengganti terapi ubat. Makanan tambahan bertujuan untuk menambah umum diet dalam situasi kehidupan tertentu.