Embolisme Pulmonari: Terapi Dadah

Sasaran terapi

  • Pembubaran trombus (trombolisis / pembubaran trombus).
  • Profilaksis sekunder (langkah-langkah yang bertujuan untuk mencegah perkembangan penyakit yang telah berlaku; lihat di bawah).

Cadangan terapi

  • Garis Panduan ESC 2019: Rawatan antikoagulasi harus diberikan secepat pulmonari embolisme disyaki, sekiranya terdapat kemungkinan klinikal sederhana atau tinggi, tanpa menunggu hasil pengimejan diagnostik.
  • Trombolisis intravena sebagai langkah kecemasan dalam kemerosotan hemodinamik (cadangan kelas 1) dengan kumpulan ubat yang berbeza bergantung kepada risiko kematian (risiko kematian). DGK semasa (Persatuan Jerman Kardiologi) garis panduan membezakan antara risiko tinggi dan bukan tinggi, bergantung kepada sama ada pesakit itu hemodinamik (“darah aliran di kapal") Tidak stabil atau stabil.
    • Sekiranya terdapat risiko kematian yang tinggi, terdapat petunjuk yang jelas untuk penggunaan trombolitik dadah (rt-PA: pengaktif plasminogen jenis tisu rekombinan; alteplase) sebagai tambahan kepada heparin terapi (tidak pecahan heparin, UFH).
    • Dalam risiko pertengahan, faedah lisis ("melarutkan trombus" disebut dipertanyakan; rawatan dengan tidak terfraksinasi heparin (UFH) atau analog heparin sintetik.
    • kaki risiko rendah; rawatan dengan: heparin berat molekul rendah (NMH) (boleh membuat keputusan); tutup pemantauan diperlukan.
    • Pesakit muda jelas mendapat manfaat trombolisis, sedangkan pesakit tua mempunyai risiko pendarahan tiga kali ganda.
  • Di samping itu, pesakit menerima oksigen dan mencukupi kesakitan terapi.
  • Bergantung pada keparahan pulmonari embolisme, rejimen terapi yang disesuaikan dengan risiko berikut dapat dibezakan [mod. selepas 5, 10]:
    • Berisiko tinggi
      • Antikoagulasi: UFH (/ NMH)
      • Trombolisis sistemik (pembubaran trombus dengan bantuan ubat-ubatan) atau embolektomi pembedahan (pembuangan pembedahan embolus)
    • Risiko tinggi pertengahan (biomarker (hsTnT ≥ 14 pg / ml atau NT-proBNP ≥ 600 pg / ml) atau penilaian disfungsi RV (disfungsi atrium kanan; TTE atau CTPA) [kedua-duanya positif].
      • Antikoagulasi: NMH / Fonda (/ NOAK).
      • Kemasukan pesakit dalam (IMC / ICU sekurang-kurangnya 48 jam), jika ketidakstabilan hemodinamik → berulang terapi.
    • Risiko pertengahan rendah (biomarker (hsTnT ≥ 14 pg / ml atau NT-proBNP ≥ 600 pg / ml) atau penilaian disfungsi RV (disfungsi atrium kanan; TTE atau CTPA) [satu atau tidak positif].
      • Antikoagulasi: NMH / Fonda (/ NOAK).
      • Kemasukan pesakit dalam (wad biasa
    • Berisiko rendah
      • Antikoagulasi: NMH / Fonda (/ NOAK)
      • Rawatan awal / pesakit luar
  • Profilaksis sekunder: lihat di bawah.
  • Profilaksis tromboembolisme vena (VTE): lihat di bawah “Pulmonari embolisme/ pencegahan ”.

Legenda

Kaveat. Selepas tiga bulan antikoagulasi (antikoagulasi) dan terjadinya dispnea (sesak nafas), fikirkan: tromboemboli kronik hipertensi pulmonari/ hipertensi paru (CTEPH; untuk maklumat lebih lanjut, lihat "sekuel").

Petunjuk lebih lanjut

  • Statin mengurangkan risiko tromboemboli vena berulang sebanyak 27% (95% CI [selang keyakinan] 21-32%); pengurangan risiko relatif untuk
    • Arteri embolisme pulmonari sebanyak 25% (95% CI 4-42%).
    • Trombosis urat dalam kaki 34% (95% CI 29-40%)

Kontraindikasi mutlak (kontraindikasi) untuk trombolisis:

  • Zn (Keadaan hartanah selepas) penghinaan hemoragik (pendarahan otak/ penghinaan (stroketiologi yang tidak diketahui.
  • Penghinaan iskemia Zn dalam 6 bulan terakhir.
  • Zn trauma kraniocerebral atau neoplasia (penyakit tumor.
  • Zn trauma / pembedahan utama dalam 3 minggu terakhir.
  • Zn kepala kecederaan dalam 3 minggu terakhir.
  • Znpendarahan gastrousus (pendarahan gastrousus) pada bulan terakhir.
  • Laman tusukan yang tidak boleh dimampatkan
  • Kecenderungan pendarahan
  • Pembedahan aorta (sinonim: aneurisme dissecans aortae) - pemisahan akut (pembelahan) lapisan dinding aorta (utama arteri), dengan terkoyaknya lapisan dalam dinding kapal (intima) dan pendarahan antara intima dan lapisan otot dinding kapal (media luar), dalam arti sebuah aneurisma dissecans (pengembangan patologi arteri).

AI mutlak mesti dimasukkan ke dalam perspektif sekiranya mengancam nyawa embolisme pulmonari. Terdapat pendarahan dalaman yang aktif dan baru-baru ini berlaku pendarahan intraserebral spontan (ICB; pendarahan otak). Kontraindikasi relatif terhadap trombolisis:

  • Zn TIA (serangan iskemia sementara / gangguan perfusi otak menyebabkan defisit neurologi yang hilang sepenuhnya dalam masa 24 jam) dalam tempoh 6 bulan yang lalu.
  • Antikoagulasi oral (OAK; perencatan darah pembekuan.
  • Mengandung sehingga 1 minggu selepas bersalin (selepas bersalin).
  • Kardiopulmonari trauma Zn resusitasi (resusitasi).
  • Arteri refraktori tekanan darah tinggi (darah tekanan yang tidak dikawal walaupun dengan pentadbiran ≥ 3 ubat antihipertensi / antihipertensi dalam dos yang mencukupi termasuk ubat diuretik / penyahairan).
  • Penyakit hati yang maju
  • Endokarditis bakteria (keradangan pada lapisan dalam jantung)
  • Peptik aktif ulser (ulser disebabkan oleh serangan asid gastrik pada gastrik mukosa pra-rosak oleh, misalnya, Jangkitan Helicobacter pylori).

Pembekuan jangka panjang

Sasaran terapi

Profilaksis sekunder.

Cadangan terapi

Antikoagulasi dengan:

  • Antikoagulan oral baru (NOAK / NOAC; antikoagulan oral langsung, DOAK): apixaban, dabigatran, atau sesuatu, dan rivaroxaban (Garis panduan ESC: cadangan kelas 1) atau vitamin K antagonis (phenprocoumonsebagai alternatif. Catatan: Menurut cadangan Persatuan Eropah Kardiologi (ESC) garis panduan, antikoagulan oral langsung (DOAKlebih disukai daripada vitamin K antagonis untuk risiko rendah hingga menengah [lihat garis panduan di bawah].
  • Lihat juga catatan di bawah mengenai profilaksis tromboemboli dengan asid asetilsalisilat (tidak seefektif antikoagulasi, tetapi masih jauh lebih baik daripada tidak ada profilaksis).

Catatan: kontraindikasi terhadap NOAK (garis panduan ESC: cadangan kelas III): kekurangan buah pinggang yang teruk (ierenschwäche), mengandung dan penyusuan; pesakit dengan sindrom antiphospholide.

Tempoh antikoagulasi oral

Catatan: Penilaian klinikal rutin 3-6 bulan selepas akut embolisme pulmonari disyorkan (garis panduan ESC: gred cadangan I).

Buruj klinikal Tempoh
Tromboemboli pertama
Faktor risiko yang boleh diterbalikkan 3 bulan
Idiopatik atau trombofilia 6-12 bulan
Gabungan trombofilia (contohnya, mutasi faktor V + mutasi prothrombin) atau sindrom antibodi antifosfolid 12 bulan
Penyakit kronik yang membawa kepada trombofilia masa yang tidak tentu
Tromboemboli berulang (berulang) Terapi berterusan
Keganasan aktif (barah) Terapi berterusan

Kriteria "Pro / con" untuk terapi penyelenggaraan berpanjangan dengan antikoagulan

kriteria untuk Kontra
Kambuhan (berulang trombosis) Ya tidak
Risiko pendarahan rendah tinggi
Kualiti antikoagulan, sebelumnya baik buruk
Jantina Lelaki Wanita
D-dimers (selepas terapi berakhir) ↑ biasa
Trombus sisa (trombo sisa) hadir tidak hadir
Penyetempatan trombus proksimal distal
Sambungan trombus Peregangan panjang jarak pendek
Thrombophilia (peningkatan kecenderungan untuk trombosis), teruk Ya tidak
Permintaan pesakit Untuk ini terhadap

Legenda

  • az.B. Sindrom antiphospholipid (APS; sindrom antibodi antiphospholipid).
  • bz. B. faktor heterozigot V Leiden atau mutasi protrombin heterozigot (mutasi faktor II).

Cadangan ESC semasa adalah:

Tempoh antikoagulasi Peluang antikoagulasi> 3 bulan disyorkan Pemanjangan antikoagulasi> 3 bulan harus dipertimbangkan
  • Antikoagulasi terapeutik selama ≥ 3 bulan: semua pesakit dengan LE (cadangan kelas IA).
  • Pesakit dengan kejadian pertama yang disebabkan oleh faktor risiko "utama" yang sementara / terbalik: penghentian antikoagulasi setelah 3 bulan (cadangan kelas IB).
  • Pesakit dengan kejadian berulang (tidak dikaitkan dengan faktor risiko "utama" yang sementara / terbalik): antikoagulasi oral yang berterusan (cadangan kelas IB).
  • Pesakit dengan sindrom antiphospholipid: antikoagulasi oral kekal (cadangan kelas IB).
  • Pada pesakit dengan kejadian pertama tanpa faktor risiko yang dapat dikenal pasti (cadangan Kelas IIaA).
  • Pada pesakit dengan kejadian pertama yang dikaitkan dengan faktor risiko berterusan (selain daripada sindrom antiphospholipid) (cadangan kelas IIaC).
  • Pada pesakit dengan kejadian pertama, dikaitkan dengan faktor risiko "kecil" sementara / terbalik (cadangan Kelas IIaC).

Catatan: Sekiranya antikoagulasi oral ditunjukkan pada pesakit dengan embolisme paru-paru akut-dan melainkan jika ada kontraindikasi terhadap NOAK-NOAK dan bukan antagonis vitamin K harus digunakan (Garis Panduan ESC: gred cadangan 1). Kontraindikasi kepada NOAK termasuk antikoagulan lupus. sindrom, kekurangan buah pinggang yang teruk (gangguan buah pinggang), mengandung, dan penyusuan (penyusuan susu ibu). Petunjuk lain

  • Kajian WARFASA dan kajian lain menunjukkan bahawa asid asetilsalisilat (ASA) juga mempunyai kesan yang relevan dalam mencegah berulang tromboemboli vena (pengurangan risiko pada kadar kejadian kira-kira 33% berbanding 90% dengan pentadbiran antagonis vitamin K, VKA); pentadbiran ASA setelah pemberhentian antikoagulasi oral adalah pilihan sekiranya terdapat kardiovaskular faktor-faktor risiko.
  • Pada pesakit berisiko tinggi dengan emboli paru, nampaknya wajar untuk meneruskan antikoagulasi selama enam bulan hingga 18 bulan. Didalam plasebo- percubaan terkawal menggunakan antagonis vitamin K oral warfarin, tromboemboli vena simptomatik berulang berlaku kurang dalam 78% kes.
  • NOAKs / antikoagulan oral langsung (DOAK).
    • Bachte: Untuk dabigatran and atau sesuatu, terapi sebelumnya dengan heparin dengan berat molekul rendah disediakan. Apixaban and rivaroxaban boleh digunakan tanpa sebelumnya pentadbiran dari heparin dengan berat molekul rendah. Apixaban and rivaroxaban boleh digunakan tanpa pemberian heparin dengan berat molekul rendah terlebih dahulu.
    • Cadangan terapi untuk DOAK dalam obesiti:
      • Berat badan ≤ 120 kg atau BMI ≤ 40 kg / m2 no dos pelarasan.
      • BMI> 40 kg / m2 atau berat badan> 120 kg, VKA (lihat di atas) harus digunakan atau pengukuran ketinggian dan tahap DOAK perlu dilakukan
        • Sekiranya pengukuran tahap berada dalam julat yang diharapkan, dos masing-masing dapat ditinggalkan.
        • Sekiranya pengukuran tahap berada di bawah julat yang diharapkan, VKA lebih baik digunakan.
  • Sekiranya terapi antikoagulan dihentikan setelah kejadian vena pertama tromboemboli, terdapat peningkatan risiko kambuh.
  • Rivaroxaban boleh menyebabkan pendarahan ke vitreous mata, yang tidak semestinya memerlukan penghentian ubat.

Nota: Pesakit dengan sindrom antiphospholipid tidak boleh dirawat dengan antikoagulan oral langsung (DOAK). Sifat farmakologi NOAK / antikoagulan oral langsung (DOAK).

Apixaban Dabigatran edoxaban Rivaroxaban
Sasaran Xa Trombin IIa Xa Xa
Kesesuaian 2 TD (1-) 2 TD 1 TD 1 (-2) TD
Ketersediaan bio [%] 66 7 50 80
Masa ke tahap puncak [h] 3-3,5 1,5-3 1-3 2-4
Separuh hayat [h] 8-14 14-17 9-11 7-11
Penghapusan
  • Buah pinggang: 25%
  • Hepatik: 25%
  • Usus: 50%
  • Buah pinggang: 80%
  • Buah pinggang: 30%
  • Usus: 70%
  • Buah pinggang: 30%
  • Hepatik: 70%
Untuk kekurangan buah pinggang membendung. Pelepasan kreatinin: <15 ml / min membendung. Pelepasan kreatinin: <30 ml / min membendung. Pelepasan kreatinin: <30 ml / min membendung. Pelepasan kreatinin: <15 ml / min
Interaksi CYP3A4 perencat P-GP yang kuat, Rifampicin, amiodarone, PP! CYP3A4 Perencat CYP3A4

Catatan lebih lanjut

  • Sekiranya terapi antikoagulan dihentikan setelah kejadian vena pertama tromboemboli, terdapat peningkatan risiko kambuh.
  • Kajian WARFASA dan kajian lain menunjukkan bahawa asid asetilsalisilat (ASA) juga mempunyai kesan yang relevan dalam mencegah berulang tromboemboli vena (pengurangan risiko pada kadar kejadian kira-kira 33% berbanding 90% dengan pemberian antagonis vitamin K, VKA); pentadbiran ASA setelah pemberhentian antikoagulasi oral adalah pilihan sekiranya terdapat kardiovaskular faktor-faktor risiko.
  • Cadangan terapi untuk DOAK dalam obesiti:
    • Berat badan ≤ 120 kg atau BMI ≤ 40 kg / m2 no dos pelarasan.
    • BMI> 40 kg / m2 atau berat badan> 120 kg, VKA (lihat di atas) harus digunakan atau pengukuran ketinggian dan tahap DOAK perlu dilakukan
      • Sekiranya pengukuran tahap berada dalam julat yang diharapkan, dos masing-masing dapat ditinggalkan.
      • Sekiranya pengukuran tahap berada di bawah julat yang diharapkan, VKA lebih baik digunakan.

Embolisme paru pada barah