Diabetes Mellitus Jenis 2: Terapi Dadah

Matlamat terapi dan cadangan rawatan

  • Individu hbaxnumxc koridor sasaran 6.5-7.5% (48-58 mmol / mol).
  • hbaxnumxc nilai sasaran hampir 6.5%, hanya jika ini dapat dicapai dengan perubahan gaya hidup dan / atau metformin! (DEGAM)
    • Sasaran individu harus berada di jajaran bawah koridor sasaran HbA1c atau bahkan di bawah jika perlu:
      • Tempoh diabetes yang pendek; tahap HbA1c yang sederhana tinggi sehingga kini; tiada kerosakan kardiovaskular; dan / atau
      • Sasaran boleh dicapai tanpa kesan sampingan (hipoglisemia/ hipoglikemia, kenaikan berat badan).
    • Sasaran individu harus berada di rentang atas koridor sasaran HbA1c atau bahkan di atas jika perlu:
      • Kencing manis dan / atau lama yang tidak terkawal
      • Kerosakan kardiovaskular yang sedia ada / keadaan yang sudah ada dan penyesuaian yang sukar (dengan peningkatan risiko hipoglikemia / gula darah rendah) atau
      • Komorbiditi (penyakit bersamaan), jangka hayat, atau keadaan bersamaan yang tidak membenarkan usaha dan risiko dibandingkan dengan manfaat mencapai sasaran HbA1c yang rendah
    • American College of Physicians (ACP): a hbaxnumxc sasaran 7-8% harus ditujukan untuk kebanyakan pesakit.
  • Rendah berpuasa glukosa (berpuasa darah glukosa) tahap serum antara 100-125 mg / dl (5.6-6.9 mmol / L).
  • Menurunkan serum postprandial (“selepas makan”) glukosa tahap 180 mg / dl (10.0 mmol / L) (2h pp)
  • Terapi hiperlipoproteinemia dan dislipoproteinemia yang ada (dislipidemia):
    • Jumlah kolesterol <180 mg / dl (<4.7 mmol (L) [lihat di bawah Hiperkolesterolemia/ ubat terapi: nilai sasaran lipid dan terapi penurunan lipid pada pesakit dengan kencing manis mellitus].
    • LDL <100 mg / dl (<2.6 mmol / L); dalam CHD <70 mg / dl (<1.8 mmol / L).
    • HDL
      • Lelaki:> 40 mg / dl (> 1.1 mmol / L)
      • Wanita:> 50 mg / dl (> 1.3 mmol / L)
    • Trigliserida <150 mg / dl (<1.7 mmol / L)
  • Terapi hipertensi mengikut garis panduan ESH / ESC (European Society of Hypertension (ESH) / European Society of Cardiology (ESC); Barcelona, ​​2018):
    • Tekanan darah ≤ 140/90 mmHg; tekanan darah sistolik berkaitan dengan usia:
      • Umur 18-65: 130-120 mmHg
      • Umur> 65-79: 140-120 mmHg
      • Umur ≥ 80: 140-130 mmHg
    • Diastolik darah tekanan: matlamat terapi utama <90 mmHg; tanpa mengira usia dan morbiditi bersamaan, bertujuan untuk a tekanan darah julat sasaran 80-70 mmHg.
    • Had tekanan darah: 120/70 mmHg
  • Sekiranya perlu, terapi of hiperurisemia (bertambah asid urik tahap di darah; gout).
  • Ggf terapi of hyperkalemia (berlebihan kalium).
  • Pengurangan berat badan ke berat badan normal - Pengurangan berat badan yang berterusan insulin rintangan, yang mengurangkan keperluan antidiabetik dadah, termasuk insulin.
  • Tingkatkan aktiviti fizikal (kira-kira 150 min / minggu).
  • Penolakan Nikotin
  • Lihat juga di bawah "Terapi lanjut".

* * * Analisis orang Sweden Diabetes Pendaftaran 187,106 pesakit diabetes jenis 2 mencabar cadangan semasa: tekanan darah dari 110 hingga 119 mmHg kurang berkemungkinan mengakibatkan infark miokard akut yang tidak membawa maut (-24%), kurang berkemungkinan mengakibatkan infark miokard (-15%), kurang berkemungkinan mengakibatkan penyakit kardiovaskular yang tidak membawa maut (-18%), dan kurang berkemungkinan mengakibatkan sebarang penyakit kardiovaskular (-18%) dan berkemungkinan tidak mengakibatkan kematian penyakit arteri koronari (-12%). Walau bagaimanapun, kurva J dilihat untuk titik akhir infark miokard dan kematian semua sebab: pesakit 20% lebih cenderung untuk berkembang jantung kegagalan dan mempunyai risiko kematian 28% meningkat pada tekanan darah tahap 110 hingga 119 mmHg. Notis.

  • Pesakit yang tidak mempunyai ubat dengan risiko kardiovaskular yang tinggi hingga sangat tinggi harus dirawat dengan Perencat SGLT2 atau antagonis reseptor GLP-1 (liraglutida, semaglutida, dulaglutide) tanpa mengira tahap HbA1c.
  • Neuropati yang disebabkan oleh rawatan (periferal sistem saraf gangguan) berkembang pada pesakit diabetes akibat rawatan untuk kencing manis (Engl. "Neuropati yang disebabkan oleh rawatan pada diabetes", TIND), dengan neuropati permulaan akut atau gejala autonomi sistem saraf kerosakan, jika HbA1c cepat berkurang di atas 2 peratus dalam 3 bulan (62% berbanding 4.3%, ketika HbA1c telah menurun kurang dari 2 persen dalam 3 bulan) Semakin cepat dan semakin besar pengurangan HbA1c, semakin besar risiko retinopati diabetes (penyakit retina) dan mikroalbuminuria (tanda amaran buah pinggang penyakit).
  • Pesakit dengan diabetes MODY biasanya tidak memerlukannya insulin, tetapi dirawat dengan kaedah pemakanan dan antidiabetik dadah (sulfonylureas).
  • Pesakit dengan diabetes autoimun laten pada masa dewasa (LADA) banyak dirawat seperti pesakit dengan jenis 2 diabetes mellitus, tetapi biasanya memerlukan insulin lebih awal daripada pesakit diabetes jenis 2 tanpa antibodi.
  • Terapi insulin intensif jangka pendek (SIIT) dapat memulihkan fungsi sel beta dengan mengurangkan toksisitas glukosa pada pesakit dengan diabetes jenis 2 yang baru didiagnosis dan dengan itu juga mengembalikan kepekaan insulin. Terapi insulin diberikan selama 14 hari dengan kedua-duanya insulin lispro or aspart insulin melalui pam insulin. Matlamat SIIT adalah berpuasa glukosa (glukosa darah puasa) <6.0 mmol / L (108 mg / dl) dan nilai 2 jam <8 mmol / L (144 mg / dl): setelah satu tahun, 56 pesakit (58.9%) mengalami keadaan metabolik yang normal Pada pesakit diabetes jenis 2, jika nilai HbA1c tinggi, cadangan amalan Persatuan Diabetes Jerman memberikan cadangan untuk terapi insulin awal.
  • Garis Panduan Penjagaan Nasional Diabetes Jenis 2 (Status: 2020): pesakit diabetes jenis 2 dengan aterosklerosis yang relevan secara klinikal harus (pada HbA1c> 7) sudah dapat dirawat terutamanya dengan metformin dan sama ada agonis reseptor GLP-1 atau penyekat SGLT2.

Cadangan terapi mengikut rancangan bertahap

Mulakan terapi dengan tahap 1. Sekiranya sasaran HbA1c belum tercapai setelah tiga hingga enam bulan, langkah-langkah tahap seterusnya dilaksanakan.

Masa latihan Langkah-langkah
1 Latihan, kaunseling pemakanan, senaman
2 Metformin [CI jika pelepasan kreatinin: <30 mL / min; atau intoleransi] Sekiranya metformin CI:

  • Perencat DPP-4
  • Insulin (selalunya insulin bertindak lama)
  • Perencat SGLT-2
  • Sulfonylurea / Glinides
  • Perencat glukosidase
  • Pioglitazone
3 Gabungan metformin dan insulin /glibenclamide/ Perencat DPP-4; Agonis reseptor GLP-1, perencat SGLT-2, pioglitazone, jika sesuai.
4 Intensifikasi terapi insulinIn obesiti + metformin.

Nota Prosedur:

  • Prosedur, tahap yang dijelaskan di bawah, bergantung pada sasaran HbA1c individu dan tidak mencapai sasaran setelah 3 hingga 6 bulan.
  • Monoterapi: jika nilai HBa1c melebihi koridor sasaran → kombinasi ganda dengan ubat antidiabetik lain (menurut DDG / DGIM):
    • Perencat DPP-4
    • Agonis reseptor GLP-1
    • Perencat glukosidase
    • Insulin (selalunya insulin bertindak lama)
    • Gliflozin (perencat SGLT-2; penyekat SGLT-2) Catatan: Semakin rendah fungsi ginjal, semakin rendah kesan perencat SGLT-2.
    • Sulfonylurea / Glinide [gabungan metformin dan sulfonlyureas (glibenclamide) berpotensi meningkatkan kematian kardiovaskular]
    • Pioglitazone
  • Gabungan dua: jika nilai HBa1c melebihi koridor sasaran → kombinasi tiga kali ganda atau terapi insulin * dengan maksimum satu ubat antidiabetes (menurut DDG / DGIM): terapi intensif dan terapi kombinasi (mengikut DDG / DGIM): Selain oral ubat antidiabetik (terutamanya metformin; mungkin perencat DPP-4, perencat SGLT-2):
    • Insulin pelepasan tertunda atau
    • Agonis reseptor insulin + GLP-1 yang bertindak panjang atau
    • Insulin bertindak pendek pra-makanan (SIT) atau
    • Terapi insulin konvensional (CT) atau
    • Terapi insulin yang diperkukuhkan (ICT, CSII)

* Insulin jarang digunakan sebagai terapi lini pertama. Dalam kes seperti ini, perkara berikut biasanya berlaku: usia lanjut, HbA1c ≥ 10%, komplikasi vaskular saraf dan ginjal, pelbagai penyakit multimorbiditi) dan polifarmasi (> 6 ubat yang ditetapkan)

"Pengurusan hiperglikemia pada diabetes jenis 2" menurut garis panduan konsensus ADA * dan EASD * * [lihat Garis Panduan: 4 di bawah]

Langkah-langkah
Latihan, kaunseling pemakanan, senaman
  • Metformin [(ejen barisan pertama)
  • Peningkatan rawatan sekiranya pesakit juga mengalami penyakit kardiovaskular aterosklerotik (ASCVD), kronik buah pinggang penyakit, dan / atau jantung kegagalan.

Notis:

  • Sekiranya pesakit dengan penyakit ASCVD atau buah pinggang sudah mencapai matlamat HbA1c mereka tanpa agonis GLP-1 atau perencat SGLT2, peralihan ke salah satu agen ini harus dilakukan sekiranya banyak terapi digunakan.
  • Dalam kes monoterapi, sasaran HbA1c individu harus dipersoalkan dan mungkin diturunkan sebagai tambahan atau mesti dikaji setiap tiga bulan. Dalam kedua kes tersebut, salah satu ubat antidiabetik di atas akan ditambah jika perlu
  • Bagi pesakit tanpa tiga kesudahan yang disebutkan, disyorkan mengikut pilihan semasa.
    • Keutamaan untuk hipoglisemia pencegahan: perencat DPP4, glitazon, Agonis GLP-1, atau perencat SGLT2.
    • Keutamaan untuk penurunan berat badan: perencat SGLT2 atau agonis GLP-1.
    • Pilihan untuk kos rendah: sulfonylureas or glitazon. Tentukan pada tahap paling rendah berkesan dos dan memberikan latihan yang sesuai untuk meminimumkan kesan buruk seperti hipoglisemia dan kenaikan berat badan.

Catatan: Sekiranya terapi suntikan sedang dipertimbangkan, agonis GLP-1 lebih disarankan

* Persatuan Diabetes Amerika (ADA) * * Persatuan Eropah untuk Kajian Diabetes (EASD).

Ubat antidiabetik dan usia

Ejen antidiabetik berikut boleh digunakan pada orang tua:

  • Metformin (terapi lini pertama)
  • Perencat DPP4; kelebihan: Kelebihan dalam kepatuhan rawatan, risiko hipoglikemia, berat badan, dan kekurangan buah pinggang yang lebih tinggi.
  • Analog GLP-1 (agonis reseptor GLP-1); kelebihan: risiko hipoglikemia rendah, penurunan berat badan; liraglutida: penurunan morbiditi dan kematian kardiovaskular.
  • Gliflozin (perencat SGLT-2; penyekat SGLT-2).

Catatan lebih lanjut

  • Pada pesakit diabetes jenis 2 dengan penyakit ginjal kronik tambahan, mengalami gangguan hati fungsi, atau kegagalan jantung, terapi dengan metformin dikaitkan dengan penurunan kematian semua penyebab (risiko kematian 22% lebih rendah berbanding dengan pesakit yang tidak mengambil metformin).

Ejen (petunjuk utama)

  • Biguanides: metformin [terapi lini pertama!]
  • Nota: Beralih ke sulfonylurea dikaitkan dengan peningkatan risiko penyakit kardiovaskular (infark miokard (13.2 berbanding 5.0 setiap 1,000 orang-tahun), apoplexy) untuk pesakit diabetes jenis 2 yang tidak mencapai kawalan glikemik yang mencukupi pada terapi metformin; kurang berisiko daripada rawatan sulfonylurea sahaja adalah menggabungkan sulfonylurea dengan metformin.
  • Sulfonilurea; kumpulan sasaran: Rakan gabungan untuk metformin atau dalam kontraindikasi (kontraindikasi) atau intoleransi metformin.
    • Hipoglikemia semasa mengambil sulfonylureas dan antibiotik (Ciprofloxacin, klaritromisin, levofloxacin, trimethoprim / sulfamethazole).
    • Kaveat. Risiko penyakit kardiovaskular (terutamanya infark miokard (serangan jantung) dan apoplexy (strok)) 21 peratus lebih tinggi semasa terapi dengan sulfonylurea daripada semasa terapi metformin!
    • Analisis meta 20 kajian kohort dan pemerhatian yang melibatkan beberapa 100,000 pesakit menunjukkan dua kali ganda kematian semua sebab (jumlah kematian) pada pesakit yang menggunakan sulfonylureas.
    • Tidak ada perbezaan yang relevan dalam keselamatan kardiovaskular antara linagliptin (DPP4 inhibitor) dan sulfonylurea glimepiride: titik akhir kajian gabungan utama (kematian kardiovaskular, infark miokard yang tidak membawa maut, atau strokberlaku hampir sama pada kedua-dua kumpulan (linagliptin n = 356, glimepiride n = 363), sesuai dengan nisbah bahaya 0.98 (95.47% CI 0.84-1.14).

    Catatan: "Sulfonylurea dan kawalan glisemik yang terlalu ketat harus dielakkan pada orang tua, diabetes jenis 2 yang lemah dengan reumatoid artritis kerana risiko hipoglikemia yang tinggi. "

  • Glinida; Kumpulan sasaran: Glinides (sulfonamide urea analog) mempunyai kelebihan berbanding sulfonylurea dalam pengambilan makanan yang tidak teratur dan tidak boleh dipercayai dan kekurangan buah pinggang; lebih jauh, fleksibiliti yang lebih tinggi daripada sulfonilurea kerana lebih cepat permulaan tindakan dan jangka masa tindakan yang lebih pendek.
  • Gliflozine (perencat SGLT-2; penyekat SGLT-2) Kumpulan sasaran: dengan metformin tidak diselaraskan dengan cukup hipoglikemia (hipoglikemia) - pesakit yang menghadapi masalah berat badan.
  • Glitazon (thiazolidinediones); kumpulan sasaran: kekurangan ginjal (kelemahan buah pinggang) atau rakan kongsi gabungan pada pesakit hipoglikemia terutamanya.
  • Alpha-glukosidase perencat; kumpulan sasaran: diabetes jenis 2 atau pasangan kombinasi yang disesuaikan awal.
  • Mimetik Incretin (agonis reseptor GLP-1); kumpulan sasaran: pesakit rawan hipoglikemia dengan masalah berat badan yang tidak dikawal dengan baik dengan metformin
    • Percubaan LEADER terhadap 9,340 pesakit berisiko tinggi dengan diabetes jenis 2 menunjukkan bahawa liraglutida terapi mengurangkan kadar kejadian untuk gabungan kejadian kematian kardiovaskular, infark miokard yang tidak membawa maut (serangan jantung, dan apoplexy yang tidak membawa maut (strokdari 14.9 (plasebo) hingga 13 peratus sepanjang jangka masa kajian 3.8 tahun. Yang penting untuk ini adalah penurunan ketara dalam kematian kardiovaskular (kematian) dari 6 (plasebo) hingga 4.7 peratus (pengurangan risiko relatif: 22 peratus).
    • Dalam kajian titik akhir yang berwibawa, liraglutide menunda permulaan makroproteinemia kekal (> 300 mg album/ d).
    • Analisis data "dunia nyata" pada pesakit diabetes obes menunjukkan bahawa liraglutide menurunkan glukosa darah dan berat badan lebih banyak daripada insulin basal. Selepas 12 bulan, berat badan menurun sebanyak 6.0 kg pada kumpulan liraglutide berbanding 1.6 kg pada kumpulan insulin.
    • Daripada tiga antidiabetik yang lebih baru dadah Agonis GLP-1, perencat DPP-4, dan perencat SGLT-2, perencat SGLT-2 mengurangkan risiko kematian (risiko kematian) sebanyak 12%, berada di kedudukan kedua.
    • Rumusan oral agonis GLP-1 semaglutida hampir separuh daripada kadar kematian dan kadar kematian kardiovaskular pada pesakit diabetes jenis II yang berisiko tinggi kardiovaskular. Untuk titik akhir kajian gabungan utama - kematian kardiovaskular (berkaitan jantung), infark miokard (serangan jantung), apoplexy (strok) - hanya pengurangan risiko yang tidak signifikan sebanyak 21 peratus yang dicapai.
  • Perencat dipeptidyl peptidase 4 (perencat DPP-4; perencat DPP-4; gliptin); kumpulan sasaran: pesakit rawan hipoglikemia dengan masalah berat badan yang tidak dikawal dengan baik dengan metforminGliptins (perencat DPP4) mempunyai kesan insulinotropik, tetapi mereka memberi kesan ini hanya apabila glukosa darah meningkat, sehingga hipoglikemia yang teruk hampir sepenuhnya dapat dielakkan akibatnya.
    • Inhibitor DPP-4 berpotensi menyebabkan sakit sendi yang teruk
    • Alogliptin: FDA memberi amaran mengenai risiko kegagalan jantung (risiko kegagalan jantung); alogliptin selamat walaupun dalam sindrom koronari akut
    • Caveat: terapi gabungan perencat DPP-4 dan sulfonilurea menyebabkan peningkatan risiko hipoglikemia sebanyak 52%
    • EMA memberi amaran kemungkinan amputasi jari kaki selepas mengambil perencat SGLT2 canangliflozin. Makanan dan Dadah AS Pentadbiran (FDA) menyimpulkan dalam penilaian baru mengenai ubat antidiabetik yang berisiko pemotongan semasa rawatan dengan kanagliflozin tidak setinggi yang difikirkan sebelumnya.
  • Gliflozine (perencat SGLT-2; penyekat SGLT-2); populasi sasaran: pesakit hipoglikemik (hipoglikemia) yang menghadapi masalah berat badan tidak dikawal dengan baik dengan metformin.
    • Sitagliptin ditambah metformin: Bukti faedah tambahan yang sebahagiannya tidak dapat ditentukan, sebahagiannya besar berbanding dengan sulfonylureas (IQWiG, 2016).
    • Dapagliflozin: Dalam kronik kegagalan jantung (kegagalan jantung), kemasukan ke hospital kerana memburukkan lagi kegagalan jantung dan kematian kardiovaskular (kadar kematian yang berkaitan dengan jantung dan vaskular) dikurangkan dengan ketara menurut kajian DAPA-HF; perkara yang sama berlaku untuk pesakit tanpa diabetes mellitus.
    • pesakit dengan kekurangan buah pinggang kronik mendapat faedah dari dapagliflozin.
    • Dengan dapagliflozin, pundi kencing karsinoma berlaku pada 0.16% pesakit berbanding dengan 0.03% pada kawalan. Karsinoma ibu (kanser payudara) didiagnosis pada 0.4% pesakit dapagliflozin berbanding dengan 0.22% pada kawalan.
    • Pentadbiran Makanan dan Dadah AS memberi amaran kemungkinan berlakunya ketoasidosis teruk (penurunan metabolik teruk) semasa terapi dengan perencat SGLT2 seperti canagliflozin, dapagliflozin, dan empagliflozin
    • Surat Keselamatan Dadah AkdÄ | 07-2017 |: Maklumat mengenai BfArM mengenai perencat SGLT-2: kemungkinan peningkatan risiko amputasi anggota bawah.
    • FDA memberi amaran kepada Fournier's gangrene (fasecitis necrotizing (lat. Fasciitis necroticans) dari perineum; penyakit berjangkit subkutis dan fasia yang disebabkan oleh bakteria, disebabkan oleh perencat SGLT2.
    • Empagliflozin penurunan kematian kardiovaskular (kardiovaskular) yang berkaitan dengan kematian) pada pesakit berisiko tinggi dengan diabetes jenis 2 dalam satu kajian: kematian berkaitan kardiovaskular, infark miokard (serangan jantung), dan apoplexy / stroke (titik akhir komposit utama) dikurangkan dengan ketara dengan rawatan aditif dengan empagliflozin, iaitu. iaitu, sebanyak 14% berbanding plasebo (10.5 berbanding 12.1%) Tambahan pula, empagliflozin juga berkurang kegagalan jantung (kegagalan jantung) risiko pada pesakit diabetes dengan penyakit kardiovaskular, dan ini tidak bergantung pada apakah kegagalan jantung sudah ada.
    • Bagi penghidap diabetes jenis 2 dan penyakit kardiovaskular sebelumnya, GBA (Jawatankuasa Bersama Persekutuan) mengesahkan manfaat tambahan yang cukup besar untuk empagliflozin. Asasnya adalah kajian EMPA-REG OUT-COME.
    • Daripada tiga ubat antidiabetik yang baru, GLP-1 agonis, penghambat DPP-4 dan perencat SGLT-2 mengurangkan risiko kematian sebanyak 20% dan dengan itu berada di tempat pertama.
    • Empagliflozin dan kanagliflozin mempunyai kesan nefroprotektif.

Ejen antidiabetik yang bergantung pada fungsi ginjal * dan -bergantungan

Kumpulan Fungsi ginjal bergantung Fungsi ginjal tidak bergantung
Antidiabetic Gliquidone * Gliclacid * Glibenclamide * Glimepride * (hydroxymetabolite) Sitagliptin Metformin * * Repaglinide Rosiglitazone Nateglinide * * * pioglitazone saxagliptin * * * *

* Sulfonylureas dikontraindikasikan dari tahap CKD 4 hingga 5 * * Pelepasan kreatinin <60 mL / min; dengan adanya tahap kekurangan buah pinggang tahap I hingga II selepas CKD, pemantauan parameter pengekalan (minimum dua - empat kali setahun) diperlukan semasa terapi metformin! * * * Dos penyesuaian dalam tahap CKD 4 hingga 5 * * * * Saxagliptin boleh digunakan hingga tahap CKD 5Pada pesakit dengan kekurangan buah pinggang, terapi insulin mesti sering digunakan.

Terapi tambahan

  • Dehydroepiandrosteron (DHEA) - untuk mencegah oksidatif tekanan dan pembentukan "produk akhir glycation maju" (AGE). AGE adalah produk akhir glisasi maju; ini adalah hasil tindak balas bukan enzim karbohidrat bersama proteinPengambilan 50 mg DHEA mengakibatkan penurunan oksidatif tekanan (yang diukur adalah penurunan kadar spesies oksidatif reaktif (ROS), peningkatan kadar glutathione dan vitamin E; kadar pentosidin serum menurun separuh, menunjukkan penurunan AGE. Hasil ini terdapat dalam agregat, berbanding dengan kumpulan plasebo). Ini menunjukkan bahawa kerosakan selular disebabkan oleh hiperglisemia mungkin dapat dikurangkan dengan terapi DHEAS.
  • Terapi andropause - dalam konteks terapi diabetes pada lelaki - adalah langkah sokongan yang penting.Testosteron adalah modulator kepekaan insulin yang penting: testosteron meningkatkan kepekaan insulin! Penggantian testosteron, oleh lelaki dengan penurunan kadar serum testosteron dan jenis 2 diabetes mellitus, membawa kepada: Penurunan dalam insulin puasa tahap serum.
    • Penurunan tahap glukosa serum.
    • Penurunan dalam HbA1c
    • Terapi insulin

Permulaan terapi insulin pada pesakit jenis 2:

  • Pada peringkat lanjut penyakit ini
  • Kawalan metabolik yang tidak mencukupi di bawah ubat antidiabetik oral.
  • Kekacauan metabolik akut (lihat di bawah).

Terutama, gabungan insulin basal dan metformin dipertimbangkan. Perhatikan hasil kajian berikut: Dari segi orang-tahun, kadar kematian semua penyebab meningkat tiga hingga lima kali ganda dalam kombinasi insulin-sulfonylurea berbanding dengan kumpulan insulin-metformin. Kombinasi insulin basal dan GLP-1-RA lebih bermanfaat daripada insulin sahaja: ini mengurangkan kebolehubahan tahap glukosa darah dan juga risiko hipoglikemia. Farmakokinetik analog insulin biasa.

Bahan aktif Permulaan tindakan Kesan maksimum Tempoh tindakan Indikasi ciri-ciri istimewa
Insulin bertindak pendek
Insulin normal 15-30 min 2 h 5-7 jam Terapi ICT, PT, iv <30 min selang makan suntikan
Aspartat 12-8 min 30-90 min 3-5 jam ICT Tiada jarak makan
Lispro 15-30 min 30-90 min 3-5 jam
Glulisin 12-30 min 30-90 min 3-5 jam
Aspart pantas 5-8 min 30-90 min 3-5 jam
Insulin pelepasan tertunda * - analog insulin yang bertindak panjang
Insulin bertindak pertengahan 45-90 min 4-10 jam Maksimum 24 jam Terapi jenis 2 Selang 30-60 min semburan makan
Insulin jangka panjang (suplemen zink) 2-4 jam 7-20 jam 28-36 jam ICT Selang 30-60 min semburan makan
Glargine 1-2 jam - 20-26 jam ICT Selang 30-60 min semburan makan
Detemir 1-2 jam 6-8 jam sehingga 24 h
Degludec 30-90 min - > 42 j
Glargine U 300 1-2 jam - sehingga 36 h
Insulin gabungan
Bergantung pada komposisi tepat dari insulin normal dan pelepasan yang tertunda. CT <30 min selang makan semburan

* Sinonim: Insulin basal, insulin asas, insulin depot, insulin perantaraan, insulin jangka panjang

Fakta penting mengenai insulin

  • Keperluan insulin harian kira-kira 0.5-1.0 IU / kg / mati (rata-rata ≈ 40 IU / d untuk kekurangan insulin).
  • 1 roti unit (BE) ≡ jumlah makanan yang mengandungi 12 g karbohidrat; 1 BE ≡ 2 I: E: insulin: 1 IU pada tengah hari dan 1.5 IU pada waktu petang Pengiraan jumlah insulin yang diperlukan = jumlah roti unit setiap hidangan didarab dengan faktor BE yang disebut; Faktor BE ≡ jumlah insulin yang diperlukan oleh pesakit untuk memecah unit roti tanpa kenaikan glukosa darah.
  • 1 IU insulin normal menurunkan glukosa darah (Bz) sebanyak ≈ 30 mg%, sedikit kurang pada BZ rendah, sedikit lebih banyak dalam kegelisahan ketoasidotik.
  • Dos pelarasan jumlah insulin: (Bz minus target semasa (120 mg%)) dibahagi dengan 30, hasilnya berlipat kali ganda (hasil: keperluan insulin harian dibahagi dengan 40).
  • Caveat: 1 ml insulin normal ≡ 40 IE: / ml; insulin untuk pen: 100 II / ml!

Rejimen terapi insulin

  • Terapi oral berbantu basal (BOT).
    • Insulin basal dalam kombinasi dengan agen antidiabetik oral.
    • Sekiranya perlu, dengan Agonis reseptor GLP-1.
  • Terapi insulin tambahan dengan preprandial ("selepas makan") suntikan tanpa insulin basal (SIT).
    • Sekiranya perlu, pertahankan agen antidiabetik oral
  • Terapi insulin konvensional (CT)
    • Rejimen suntikan tegar: pentadbiran campuran insulin (biasanya 1/3 insulin normal, 2/3 insulin perantaraan).
    • 2 x setiap hari (pagi, petang) ≈ 2/3 daripada jumlah keseluruhan, 30 minit sebelum sarapan, ≈ 1/3, 30 minit sebelum makan malam
      • Pagi: insulin normal (meliputi sarapan pagi), insulin perantaraan (untuk keperluan asas + makan tengah hari).
      • Petang: insulin biasa (meliputi makan malam), insulin perantaraan (keperluan asas).
    • Tiada fleksibiliti
    • Petunjuk: pesakit tua dan pesakit bergantung (pematuhan topoor).
  • Terapi insulin konvensional (ICT) yang dipergiatkan, terapi lini pertama.
    • Tahap insulin basal: liputan keperluan asas melalui insulin jangka panjang / insulin perantaraan (dos ditentukan secara individu; pentadbiran lewat petang, mungkin juga pada awal pagi).
    • Keperluan insulin yang berkaitan dengan makanan: suntikan alteinsulin yang disesuaikan dengan makanan (bergantung pada selera makan, glukosa darah, masa, latihan fizikal) oleh pesakit yang terlatih.
  • Terapi insulin yang dipergiatkan:
    • Sekurang-kurangnya 3 insulin suntikan Sehari.
    • Penggantian seperti berikut:
      • Tahap insulin basal: keperluan insulin basal dengan insulin basal jangka panjang / insulin pelepasan tertunda (1 x / d).
      • Keperluan insulin yang berkaitan dengan makanan: keperluan insulin prandial (berkaitan dengan makanan) dengan "bolus insulin" bertindak pendek
    • Pelaksanaan dengan: jarum suntikan insulin, pen insulin atau pam insulin.
    • Dos insulin fleksibel bergantung kepada keadaan.
  • Terapi pam insulin (PT)
    • Tahap insulin basal: penyampaian jumlah insulin alte sc yang berterusan sebagai keperluan asas.
    • Keperluan insulin yang berkaitan dengan makanan: bolus altinsulin semasa makan; sesuaikan dos ke tahap glukosa darah semasa dan kandungan tenaga makanan
    • Petunjuk: hipoglikemia yang kerap (glukosa darah rendah), tahap glukosa darah yang sangat turun naik, diabetes mellitus yang tidak dapat disesuaikan semasa mengandung (diabetes gestasi, kehamilan yang dirancang pada wanita diabetes jenis 1.

Cadangan pesakit

  • Mengubah tempat suntikan secara berkala mengelakkan lipodistrofi (lemak pengedaran kecelaruan; pengecutan lemak).

Alergi insulin

  • Dalam 95% kes yang disyaki alergi insulin, tidak ada komponen alergi yang menjadi penyebab gejala
  • Langkah-langkah yang harus diambil dalam kes insulin alahan (diubahsuai dari Jaquier et al. 2013).
    • Keterukan: ringan
      • Siasatan: Ketepikan jarum yang rosak; mengesahkan tindak balas terhadap insulin.
      • Langkah-langkah: ganti jarum dan / atau penyediaan insulin jika perlu; antihistamin jika diperlukan.
    • Keterukan: sederhana
      • Siasatan (selain di atas):
        • Jumlah IgE
        • IgE khusus insulin
        • IgE khusus lateks
        • Glukosa dan C-peptida (jika diperlukan).
      • Langkah-langkah:
    • Keterukan: teruk atau berterusan.
      • Siasatan (selain di atas):
        • Tusukan atau intradermal kulit ujian.
        • Perencat C1
        • Faktor pelengkap
        • Kecualikan jangkitan virus dan bakteria sebagai penyebab sarang (hepatitis B, CMV, EBV).
        • Sekiranya perlu, pakar dermatologi / reumatologi / imunologi / berunding.
      • Langkah-langkah:
        • H1 dan H2 antihistamin (loratadine + ranitidin).
        • Diabetes jenis 2: menghentikan insulin
        • Sekiranya perlu, insulin iv sebentar
        • Terapi pam insulin dengan atau tanpa hidrokortison.
        • Hiposensitisasi
        • Steroid sistemik; antagonis reseptor leukotriena; omalizumab (antibodi monoklonal anti-IgE); imunosupresi sistemik.
        • Pemindahan pankreas

Terapi diabetes jenis 2 di hospital

Matlamat rawatan semasa dimasukkan ke hospital adalah:

  • Penyesuaian tahap glukosa darah ke tahap sasaran sederhana.
  • Mengelakkan hipoglikemia (glukosa darah rendah).
  • Permulaan terapi diabetes jangka panjang atau pengoptimuman terapi yang ada.

Pada pesakit yang mengalami penyakit kritikal, American Diabetes Association (ADA) mengesyorkan: memulakan terapi insulin pada tahap BG> 180 mg / dL (sasaran BG: 140-180 mg / dL). Pada pesakit yang stabil secara klinikal: <140 mg / dL praprandial dan <180 mg / dL postprandial. Secara individu, walaupun tanpa risiko hipoglikemik, nilai sasaran yang lebih rendah dapat ditujukan. Cadangan utama untuk terapi diabetes mellitus di hospital:

  • Terapi insulin laluan disarankan untuk pesakit yang dimasukkan ke hospital
  • Metformin harus dihentikan sekurang-kurangnya 24 jam, lebih baik 48 jam, sebelum prosedur yang dirancang atau sebelum pentadbiran media kontras yang mengandungi yodium
  • Pada pesakit dengan penyakit arteri koronari (CAD; penyakit arteri koronari), penurunan glukosa darah yang sederhana dan mengelakkan hipoglikemia harus ditujukan untuk
  • Semasa mengambil ubat antidiabetik oral, sekatan penggunaan fungsi ginjal yang berkurang mesti dipatuhi (lihat HWZ di bawah dalam setiap kes).
  • Terapi bolus asas lebih disukai daripada rejimen pembetulan sederhana berkaitan dengan kualiti kawalan glukosa darah

Ejen (petunjuk utama) untuk rawatan hyperkalemia (berlebihan kalium).

Ejen (petunjuk utama) untuk rawatan hipertensi (tekanan darah tinggi)

  • Terapi lini pertama menggunakan penyekat RAAS.
  • Kalsium penyekat saluran dan / atau terapi diuretik thiazide.
  • Lihat tekanan darah tinggi/ terapi ubat untuk perincian.

Langkah-langkah terapi khusus untuk sekuel diabetes

Lihat di bawah topik dengan nama yang sama: